Lo studio del dolore post-operatorio nella paralisi cerebrale (PAPAVERI). (POPPIES)

La tossina botulinica iniettata per via intramuscolare è utile nella gestione della spasticità e come trattamento per il dolore cronico all'anca nei bambini con paralisi cerebrale. Le iniezioni di botulino sembrano essere utili anche per ridurre la spasticità nel periodo acuto postoperatorio; i benefici della tossina botulinica sono stati descritti in uno studio per il dolore post-operatorio a seguito di piccoli interventi chirurgici all'anca. Dopo un intervento chirurgico maggiore (osseo) all'anca, questi bambini avvertono un dolore significativamente maggiore, che sembra anche essere esacerbato dalla spasticità. La tossina botulinica può quindi ridurre il dolore dopo un importante intervento chirurgico all'anca. La ricerca è necessaria per valutare il suo valore in questo contesto. Questo non può essere studiato negli adulti poiché raramente vengono sottoposti a tale intervento chirurgico.

La paralisi cerebrale (PC) è la causa più comune di disabilità fisica nell'infanzia, colpisce fino a 3 bambini ogni 1000 in tutta Europa (1;2). Il Gross Motor Function Classification System (GMFCS) è stato progettato per i bambini e descrive il loro livello di abilità motoria (3). Oltre il 25% dei bambini con PCI probabilmente rientra nei gruppi più gravemente colpiti - livelli GMFCS IV e V. Questi bambini non sono in grado di deambulare autonomamente e hanno maggiori probabilità di avere difficoltà cognitive e di comunicazione. Sono ad alto rischio di sviluppare una dislocazione dell'anca (cioè l'anca fuoriesce gradualmente dall'incavo) (4-10). Studi precedenti suggeriscono che fino alla metà di queste anche sono dolorose ed è ben noto che lo spostamento dell'anca è doloroso per alcuni bambini (14-18). La prevenzione dello spostamento doloroso dell'anca è stata sostenuta attraverso programmi di screening e interventi chirurgici tempestivi (11-13). Alcuni bambini necessitano di chirurgia ricostruttiva ossea. Studi di follow-up a lungo termine hanno dimostrato che questo mantiene la posizione della testa del femore nell'acetabolo nel tempo, riducendo la probabilità di un'anca dolorosa a causa della lussazione (9;10).

La gestione del dolore nel bambino con grave compromissione neurologica sottoposta a intervento chirurgico all'anca (o qualsiasi altro) è impegnativa e sono state impiegate varie strategie, incluso l'uso dell'epidurale post-operatoria. In un bambino con spasticità un tono muscolare post-operatorio anormalmente elevato può essere causa di spasmi muscolari dolorosi. Si ritiene che queste contrazioni muscolari involontarie e prolungate contribuiscano in modo significativo al dolore nei bambini con paralisi cerebrale e problemi all'anca. Esistono numerosi trattamenti disponibili per lo spasmo muscolare nella paralisi cerebrale; sono tutti sistemici tranne la tossina botulinica che colpisce i singoli muscoli mediante iniezione intramuscolare. L'iniezione di tossina botulinica di tipo A (BTXA) è un trattamento consolidato, clinicamente efficace e sicuro per la spasticità muscolare nella PC (2;19;20). La ricerca suggerisce che potrebbe avere un effetto benefico nel ridurre il dolore dovuto alla spasticità (18). Graham e collaboratori hanno stabilito che BTXA era sicuro nel periodo perioperatorio per i bambini con paralisi cerebrale sottoposti a chirurgia dei tessuti molli per un problema all'anca. Lundy e Fairhurst hanno dimostrato che il BTXA è sicuro ed efficace nei bambini con grave paralisi cerebrale, GMFCS IV e V quando le dosi sono fornite in linea con le linee guida del consenso europeo. (24) Il lavoro sul dolore nei bambini con PC suggerisce che l'ansia e il dolore non alleviato possono stimolare il sistema nervoso autonomo in modo tale che questi bambini possano effettivamente avere una risposta al dolore amplificata quando vengono sottoposti a procedure chirurgiche. Azioni come allungare i muscoli in un gesso o per esercizi di riabilitazione possono esacerbare gli spasmi e quindi aumentare il dolore (8;17;21).

Descrivere il dolore nei bambini con deterioramento cognitivo, tuttavia, è una sfida. Gli studi si sono concentrati sulla segnalazione dei sintomi del dolore, la durata, l'intensità e le esigenze di analgesia. Hunt et al. hanno fornito un questionario sul profilo del dolore convalidato che misura oggettivamente il dolore nel gruppo di bambini più gravemente colpiti neurologicamente con difficoltà di comunicazione (22). I ricercatori hanno acquisito esperienza utilizzando questo profilo del dolore pediatrico per descrivere i livelli di dolore in questo gruppo di bambini. È un sistema convalidato e facile da usare, già in atto presso questa istituzione.