El ensayo de dolor posoperatorio en parálisis cerebral (POPPIES) (POPPIES)

La toxina botulínica inyectada por vía intramuscular es beneficiosa en el manejo de la espasticidad y como tratamiento para el dolor crónico de cadera en niños con parálisis cerebral. Las inyecciones de botulínica también parecen ser útiles para reducir la espasticidad en el postoperatorio agudo; los beneficios de la toxina botulínica se han descrito en un estudio para el dolor posoperatorio después de una cirugía menor de cadera. Después de una cirugía mayor (ósea) de cadera, estos niños experimentan mucho más dolor, que también parece exacerbarse por la espasticidad. Por lo tanto, la toxina botulínica puede reducir el dolor después de una cirugía mayor de cadera. Se requiere investigación para evaluar su valor en este entorno. Esto no se puede estudiar en adultos, ya que rara vez se someten a dicha cirugía.

La parálisis cerebral (PC) es la causa más frecuente de discapacidad física en la infancia, afecta hasta a 3 niños de cada 1000 en toda Europa (1;2). El Sistema de Clasificación de la Función Motora Gruesa (GMFCS) fue diseñado para niños y describe su nivel de habilidad motora (3). Más del 25 % de los niños con parálisis cerebral probablemente pertenecen a los grupos más gravemente afectados: niveles IV y V de GMFCS. Estos niños no pueden deambular de forma independiente y es más probable que tengan dificultades cognitivas y de comunicación. Tienen un alto riesgo de desarrollar un desplazamiento de la cadera (es decir, la cadera se sale gradualmente de su cavidad) (4-10). Estudios previos sugieren que hasta la mitad de estas caderas son dolorosas y está bien establecido que el desplazamiento de la cadera es doloroso para algunos niños (14-18). Se ha defendido la prevención del desplazamiento doloroso de la cadera mediante programas de detección e intervención quirúrgica oportuna (11-13). Algunos niños necesitan cirugía reconstructiva ósea. Los estudios de seguimiento a largo plazo han demostrado que esto mantiene la posición de la cabeza femoral en el acetábulo a lo largo del tiempo, lo que reduce la probabilidad de dolor de cadera debido a la dislocación (9;10).

El manejo del dolor en el niño con discapacidad neurológica severa que se somete a cirugía de cadera (o cualquier otra) es un desafío y se han empleado varias estrategias, incluido el uso de epidurales posoperatorios. En un niño con espasticidad, el tono muscular postoperatorio anormalmente alto puede ser una causa de espasmos musculares dolorosos. Se cree que estas contracciones musculares involuntarias y sostenidas contribuyen significativamente al dolor en niños con parálisis cerebral y problemas de cadera. Hay varios tratamientos disponibles para el espasmo muscular en la parálisis cerebral; todos son sistémicos excepto la toxina botulínica que se dirige a músculos individuales por medio de inyección intramuscular. La inyección de toxina botulínica tipo A (BTXA) es un tratamiento bien establecido, clínicamente efectivo y seguro para la espasticidad muscular en PC (2;19;20). La investigación sugiere que puede tener un efecto beneficioso para reducir el dolor debido a la espasticidad (18). Graham y colaboradores establecieron que la BTXA era segura en el período perioperatorio para niños con parálisis cerebral sometidos a cirugía de tejidos blandos por un problema de cadera. Lundy y Fairhurst demostraron que la BTXA es segura y eficaz en niños con parálisis cerebral grave, GMFCS IV y V cuando las dosis se administran de acuerdo con las pautas del Consenso Europeo. (24) El trabajo sobre el dolor en niños con parálisis cerebral sugiere que la ansiedad y el dolor no aliviado pueden estimular el sistema nervioso autónomo de tal manera que estos niños pueden tener una respuesta de dolor amplificada cuando se someten a procedimientos quirúrgicos. Acciones como estirar los músculos enyesados ​​o para ejercicios de rehabilitación pueden exacerbar los espasmos y, por lo tanto, aumentar el dolor (8;17;21).

Sin embargo, describir el dolor en niños con deterioro cognitivo es un desafío. Los estudios se han enfocado en el reporte de síntomas de dolor, duración, intensidad y requerimientos de analgesia. Hunt et al proporcionaron un cuestionario de perfil de dolor validado que mide objetivamente el dolor en el grupo de niños con dificultades de comunicación más gravemente afectados neurológicamente (22). Los investigadores han adquirido experiencia en el uso de este Perfil de dolor pediátrico para describir los niveles de dolor en este grupo de niños. Es un sistema validado y fácil de usar, ya implementado en esta institución.