PROVHILO : Ventilation protectrice pendant l'anesthésie générale pour la chirurgie abdominale ouverte (PROVHILO)

Questions de recherche

1. La ventilation mécanique avec l'utilisation de niveaux plus élevés de PEP (pression positive en fin d'expiration) et de RM peropératoires (manœuvres de recrutement) protège-t-elle contre les complications pulmonaires chez les patients à risque élevé ou intermédiaire de complications pulmonaires postopératoires prévues pour une chirurgie abdominale non laparoscopique ?
2. La ventilation mécanique avec l'utilisation de niveaux plus élevés de PEP et de MR peropératoires protège-t-elle contre les complications extra-pulmonaires chez les patients à risque élevé ou intermédiaire de complications pulmonaires postopératoires prévues pour une chirurgie abdominale non laparoscopique ?
3. La ventilation mécanique avec l'utilisation de niveaux plus élevés de PEP et de MR peropératoires raccourcit-elle la durée d'hospitalisation des patients à risque élevé ou intermédiaire de complications pulmonaires postopératoires devant subir une chirurgie abdominale non laparoscopique ?
4. La ventilation mécanique avec l'utilisation de niveaux plus élevés de PEP et de MR peropératoires améliore-t-elle la cicatrisation postopératoire chez les patients à risque élevé ou intermédiaire de complications pulmonaires postopératoires devant subir une chirurgie abdominale non laparoscopique ?
5. La ventilation mécanique avec l'utilisation de niveaux plus élevés de PEP et de MR peropératoires atténue-t-elle le besoin postopératoire inattendu d'admission en USI (c'est-à-dire qu'avant la chirurgie, le patient n'est pas programmé pour être admis en USI, mais est finalement admis) ou la réadmission en USI dans patients à risque élevé ou intermédiaire de complications pulmonaires postopératoires devant subir une chirurgie abdominale non laparoscopique ?
6. La ventilation mécanique avec l'utilisation de niveaux plus élevés de PEP et de MR peropératoires influence-t-elle les complications peropératoires liées à la stratégie de ventilation (c. risque de complications pulmonaires postopératoires prévues pour une chirurgie abdominale non laparoscopique ?

Méthodes Dans cet essai contrôlé randomisé international, tous les patients présentant un risque élevé ou intermédiaire de complications pulmonaires postopératoires après une chirurgie abdominale non laparoscopique avec anesthésie générale sont éligibles pour participer. Pour identifier ces patients, le score de risque ARISCAT est utilisé.

Les patients sont assignés au hasard à une ventilation mécanique avec des niveaux de PEP à 12 cmH2O avec l'utilisation de manœuvres de recrutement (la stratégie de protection pulmonaire) ou à une ventilation mécanique avec des niveaux de PEP à un maximum de 2 cmH2O sans manœuvres de recrutement (la stratégie conventionnelle).

Les patients sont ventilés selon une stratégie de ventilation mécanique à volume contrôlé. Bien qu'il soit laissé à la discrétion de l'anesthésiste traitant d'utiliser différentes fractions d'oxygène inspiré, il est conseillé d'utiliser au moins 0,4, avec la fraction d'oxygène la plus faible pour maintenir la saturation en oxygène ≥ 92 %. Le rapport I:E est fixé à 1:2, et la fréquence respiratoire est ajustée pour atteindre la normocapnie (etCO2 entre 35 et 45 mmHg). Il est conseillé d'utiliser des volumes courants < 8 mL/kg de poids corporel prévu (PBW).

Les manœuvres de recrutement, dans le cadre de la stratégie de protection pulmonaire, sont effectuées directement après l'intubation, après toute déconnexion du ventilateur mécanique et directement avant l'extubation trachéale. Les manœuvres de recrutement ne doivent pas être effectuées lorsque les patients sont hémodynamiquement instables, selon le jugement du médecin traitant. Pour obtenir une standardisation entre les centres, les manœuvres de recrutement sont effectuées comme suit :

1. la limite de pression inspiratoire maximale est fixée à 45 cmH2O
2. le volume courant est réglé à 8 ml/kg PBW et la fréquence respiratoire à 6-8 respirations/min (ou la fréquence respiratoire la plus basse permise par le ventilateur d'anesthésie), tandis que la PEP est réglée à 12 cmH2O
3. le rapport inspiratoire/expiratoire (I:E) est fixé à 1:2
4. les volumes courants sont augmentés par paliers de 4 ml/kg PBW jusqu'à une pression plateau de 30-35 cmH2O
5. 3 respirations sont administrées avec une pression plateau de 30-35 cmH2O
6. la limite de pression inspiratoire de pointe, la fréquence respiratoire, I:E et le volume courant sont ramenés aux réglages précédant chaque manœuvre de recrutement, tout en maintenant la PEP à 12 cmH2O

Le protocole d'étude souligne que l'anesthésie générale de routine, la gestion de la douleur postopératoire, les procédures physiothérapeutiques et la gestion des fluides doivent être utilisées pendant la période périopératoire ainsi que la période postopératoire en fonction de l'expertise spécifique de chaque centre et de l'utilisation clinique de routine, afin de minimiser les interférences. avec l'intervention d'essai.

Centres Les enquêteurs visent à recruter autant de centres que possible dans le monde, mais s'attendent à un minimum de 40 centres.

Approbation éthique Les coordinateurs nationaux seront chargés de clarifier la nécessité d'une approbation éthique et d'en faire la demande, le cas échéant, conformément à la politique locale. Les centres ne seront pas autorisés à enregistrer des données à moins qu'une approbation éthique ou une dérogation équivalente ne soit en place. Les chercheurs s'attendent à ce que dans la plupart des pays participants, sinon dans tous, le consentement éclairé du patient soit requis.

Surveillance La surveillance de la sécurité des patients et l'examen des problèmes de sécurité sont effectués par un comité de surveillance et de sécurité des données indépendant désigné. Le DSMB veille à l'éthique de la conduite de l'étude conformément à la Déclaration d'Helsinki. Tous les événements indésirables (graves) seront collectés par les coordinateurs nationaux et envoyés en aveugle à un responsable SAE désigné, qui présentera les événements au DSMB pour évaluation.

Analyse intermédiaire L'une des principales préoccupations est de ne pas cacher les effets positifs de la stratégie de ventilation mécanique à poumon ouvert au groupe témoin. Par conséquent, des analyses intermédiaires sont effectuées après 300 et 600 patients. La première analyse intermédiaire est réalisée lorsque 300 patients ont été inclus et suivis avec succès. Si l'intervention a une forte tendance à l'amélioration des complications pulmonaires post-opératoires (telles que définies ci-dessus) avec une valeur p < 0,0005 chez 300 patients ou < 0,014 chez 600 patients, l'arrêt de l'étude est envisagé. La troisième et dernière analyse est effectuée chez 900 patients avec une valeur de p de 0,045 pour la signification. Lorsque les complications pulmonaires postopératoires sont significativement plus fréquentes dans le groupe d'intervention, l'arrêt de l'étude en raison d'un préjudice sera envisagé lorsque p ≤ 0,022 pour chaque analyse intermédiaire.

Mise en aveugle Le patient est mis en aveugle pour le traitement attribué pendant l'essai. Dans les centres participants, au moins 2 investigateurs sont impliqués dans l'étude. Un chercheur est impliqué dans la pratique de la ventilation mécanique en salle d'opération, il/elle sera en aveugle pour l'intervention randomisée la plus proche du moment de l'intubation trachéale (selon la situation locale) - le deuxième chercheur, en aveugle pour le bras de randomisation, notera le critères postopératoires primaires et secondaires.

Recueil des données Les données seront recueillies à l'inclusion en pré-opératoire, per-opératoire et post-opératoire à J1, J2, J3, J4, J5, jour de sortie et à J90. La collecte des données sera effectuée par un investigateur en aveugle pour le groupe de randomisation au chevet du patient, sauf au jour 90 si le patient est sorti. Dans ce cas, le suivi sera effectué par téléphone. Les données seront codées par un numéro d'identification du patient (PIN) dont le code sera conservé en lieu sûr sur les sites locaux. Les données seront transcrites par des enquêteurs locaux sur un CRF électronique basé sur Internet.

Calcul de la taille de l'échantillon La taille de l'échantillon requise est calculée à partir d'une taille d'effet estimée dérivée des données recueillies dans l'étude ARISCAT et des études antérieures sur l'incidence des complications pulmonaires postopératoires. Un test χ2 à deux groupes avec un niveau de signification bilatéral de 0,05 aura une puissance de 80 % pour détecter la différence (dans les complications pulmonaires postopératoires) entre la ventilation mécanique conventionnelle (24 %) et la ventilation mécanique à poumon ouvert (16,5 %) (Odds ratio de 0,626) lorsque la taille de l'échantillon dans chaque groupe est de 450.

Analyse statistique Les variables normalement distribuées seront exprimées par leur moyenne et leur écart-type ; les variables non distribuées normalement seront exprimées par leurs médianes et leurs intervalles interquartiles ; les variables catégorielles seront exprimées en n (%). Dans les groupes de test de variables continues normalement distribuées, le test t de Student sera utilisé. De même, si les données continues ne sont pas distribuées normalement, le test U de Mann-Whitney sera utilisé. Les variables catégorielles seront comparées au test du chi carré ou aux tests exacts de Fisher ou, le cas échéant, en tant que risques relatifs. Le cas échéant, l'incertitude statistique sera exprimée par des niveaux de confiance de 95 %.

Le résultat principal est la survenue totale de complications pulmonaires dans les 5 premiers jours postopératoires, présentée en pourcentage. Le pourcentage sera analysé comme une donnée continue. Si les données sont distribuées normalement, le test t de Student sera utilisé ou, s'il n'est pas distribué normalement, le test U de Mann-Whitney sera utilisé.

Comme il s'agit d'un essai contrôlé randomisé, nous nous attendons à ce que la randomisation dans cette grande population d'étude équilibre suffisamment les caractéristiques de base. L'équilibre de base est testé et le déséquilibre est compensé dans toutes les variables préopératoires et sur les scores ARISCAT. Cependant, en cas de déséquilibre, le facteur de confusion sera corrigé à l'aide d'un modèle de régression logistique multiple. Pour cela, nous traiterons la proportion comme une réponse binaire (les complications surviennent du premier au cinquième jour postopératoire).

Les variables de temps jusqu'à l'événement (résultats primaires et secondaires) sont analysées à l'aide d'un modèle de risque proportionnel ajusté pour d'éventuels déséquilibres des caractéristiques de base des patients. Variables d'évolution temporelle (par ex. mesures répétées de paramètres vitaux, valeurs sanguines, scores VAS, mobilité réelle) sont analysés par un modèle mixte linéaire. La procédure de modèles mixtes linéaires étend le GLM de sorte que les données puissent présenter une variabilité corrélée et non constante. Le modèle comprend deux facteurs : 1) groupe d'étude (facteur fixe, groupe d'intervention ou groupe témoin), chaque niveau du facteur du groupe d'étude peut avoir un effet linéaire différent sur la valeur de la variable dépendante ; 2) le temps comme covariable, le temps est considéré comme un échantillon aléatoire d'une plus grande population de valeurs, l'effet n'est pas limité aux temps choisis.

Organisation L'étude est menée par la collaboration PROVHILO. Les coordinateurs nationaux dirigeront le projet au sein de chaque pays et identifieront les hôpitaux participants, traduiront les documents d'étude, distribueront les documents d'étude et s'assureront que les approbations réglementaires nécessaires sont en place. Ils fournissent une assistance aux sites cliniques participants dans la gestion des essais, la tenue des dossiers et la gestion des données. Les coordinateurs locaux de chaque site effectueront la randomisation et la ventilation mécanique, superviseront la collecte des données et assureront le respect des bonnes pratiques cliniques pendant l'essai.

Population de l'étude Patients adultes présentant un risque élevé ou intermédiaire de complications pulmonaires postopératoires subissant une chirurgie abdominale ouverte sous anesthésie générale