PROVHILO:開腹手術のための全身麻酔中の保護換気 (PROVHILO)

リサーチクエスチョン

1. より高いレベルの PEEP (呼気終末陽圧) と術中 RM (リクルートメント手技) を使用した人工呼吸は、非腹腔鏡下腹部手術が予定されている術後肺合併症のリスクが高または中程度の患者の肺合併症を予防しますか?
2. 高レベルの PEEP と術中 RM を使用した機械換気は、非腹腔鏡下腹部手術が予定されている術後肺合併症のリスクが高または中程度の患者の肺外合併症を予防しますか?
3. 高レベルの PEEP と術中 RM を使用した人工呼吸器は、非腹腔鏡下腹部手術が予定されている術後肺合併症のリスクが高または中程度の患者の入院期間を短縮しますか?
4. 高レベルの PEEP と術中 RM を使用した人工呼吸器は、非腹腔鏡下腹部手術が予定されている術後肺合併症のリスクが高または中程度の患者の術後創傷治癒を改善するか?
5. 高レベルの PEEP と術中 RM を使用した人工呼吸器は、術後の予期しない ICU 入院の必要性 (つまり、手術前に患者が ICU への入院を予定していなかったが、最終的には入院した場合) または ICU への再入院を軽減しますか?非腹腔鏡腹部手術が予定されている術後肺合併症のリスクが高いまたは中程度の患者ですか？
6. より高いレベルの PEEP と術中 RM を使用した機械換気は、人工呼吸器戦略に関連する術中合併症 (すなわち、酸素飽和度の低下、募集中の低血圧、昇圧剤の必要性)、または高値または中程度の患者の ICU への再入院に影響しますか?非腹腔鏡腹部手術を予定している術後の肺合併症のリスク？

方法 この国際的な無作為対照試験では、全身麻酔による非腹腔鏡下腹部手術後の術後肺合併症のリスクが高いまたは中程度のすべての患者が参加資格があります。 そのような患者を識別するために、ARISCAT リスク スコアが使用されます。

患者は、PEEP レベルが 12 cmH2O でリクルートメント操作を使用する機械換気 (肺保護戦略) と、PEEP レベルが最大 2 cmH2O でリクルートメント操作なしの機械換気 (従来の戦略) に無作為に割り当てられます。

患者は、容量制御の機械的換気戦略で換気されます。 吸入酸素の異なる割合を使用することは主治医の裁量に委ねられていますが、酸素飽和度 ≥ 92% を維持するために、最低酸素割合で少なくとも 0.4 を使用することをお勧めします。 I:E 比は 1:2 に設定され、呼吸数は正常炭酸ガス (etCO2 が 35 ～ 45 mmHg) に達するように調整されます。 < 8 mL/kg 予測体重 (PBW) の一回換気量を使用することをお勧めします。

肺保護戦略の一環として、リクルートメント操作は、挿管直後、人工呼吸器からの切断後、気管抜管の直前に行われます。 主治医が判断したように、患者の血行動態が不安定な場合は、リクルートメント操作を実行しないでください。 センター間の標準化を得るために、リクルート操作は次のように実行されます。

1. 最大吸気圧限界は 45 cmH2O に設定されています
2. 一回換気量は 8 ml/kg PBW に設定され、呼吸数は 6 ～ 8 回/分 (または麻酔人工呼吸器が許容する最低の呼吸数) に設定され、PEEP は 12 cmH2O に設定されます。
3. 吸気と呼気の比率 (I:E) は 1:2 に設定されています。
4. 一回換気量は、プラトー圧が 30 ～ 35 cmH2O になるまで、4 ml/kg PBW ずつ増加します。
5. 30 ～ 35 cmH2O のプラトー圧で 3 回の呼吸を行います。
6. PEEP を 12 cmH2O に維持しながら、最大吸気圧限界、呼吸数、I:E、および 1 回換気量を各リクルートメント操作の前の設定に戻します。

研究プロトコルは、日常的な全身麻酔、術後疼痛管理、理学療法手順、輸液管理が、干渉を最小限に抑えるために、各センター固有の専門知識と日常的な臨床使用に従って、術中および術後期間に使用されなければならないことを強調しています。トライアル介入で。

センター 調査員は、世界中でできるだけ多くのセンターを募集することを目指していますが、最低でも 40 のセンターを期待しています。

倫理承認 国内コーディネーターは、倫理承認の必要性を明確にし、地域の方針に従って適切な場合にこれを申請する責任があります。 センターは、倫理的な承認または同等の放棄がない限り、データを記録することは許可されません。 研究者は、すべての参加国ではないにしても、ほとんどの国で、患者のインフォームドコンセントが必要になると予想しています。

モニタリング 患者の安全のモニタリングと安全性の問題のレビューは、指定された独立したデータ安全およびモニタリング委員会によって行われます。 DSMB は、ヘルシンキ宣言に従って研究を実施する倫理を監督しています。 すべての（深刻な）有害事象は、国内コーディネーターによって収集され、評価のために DSMB に事象を提示する指定された SAE マネージャーにブラインド形式で送信されます。

中間解析 主な懸念事項の 1 つは、対照群に対する開放肺人工呼吸戦略のプラスの効果を差し控えないことです。 したがって、中間分析は 300 および 600 人の患者の後に実行されます。 最初の中間分析は、300 人の患者が首尾よく含まれて追跡されたときに実行されます。 300 人の患者で < 0.0005 の p 値、または 600 人の患者で < 0.014 の p 値で、介入が術後の肺合併症 (上記で定義) を改善する強い傾向がある場合、研究の終了が考慮されます。 3 番目と最後の分析は、900 人の患者で行われ、p 値は 0.045 で有意です。 術後の肺合併症が介入群で有意に頻繁に発生する場合、各中間分析で p ≤ 0.022 の場合、害による研究の終了が考慮されます。

盲検化 患者は、治験中に割り当てられた治療のために盲検化されます。 参加センターでは、少なくとも 2 人の研究者が研究に関与しています。 1 人の研究者が手術室で人工呼吸の実践に関与し、気管挿管の時間に最も近い無作為化された介入について盲検化されます (地域の状況によって異なります)。一次および二次術後エンドポイント。

データ収集 データは、1日目、2日目、3日目、4日目、5日目、退院日、および90日目に、術前、術中、および術後に収集されます。 データ収集は、患者が退院した場合の90日目を除いて、ベッドサイドで無作為化グループについて盲検化された研究者によって実行されます。 その場合のフォローアップは電話で行います。 データは患者識別番号 (PIN) によってコード化され、そのコードはローカル サイトで安全に保管されます。 データは、地元の調査官によってインターネットベースの電子 CRF に転記されます。

サンプルサイズの計算 必要なサンプルサイズは、ARISCAT 研究および術後肺合併症の発生率に関する以前の研究で収集されたデータから導き出された推定効果サイズから計算されます。 両側有意水準 0.05 の 2 グループ χ2 検定では、従来の人工呼吸器 (24%) と開放肺人工呼吸器 (16.5%) の差 (術後肺合併症) を検出する検出力が 80% になります (オッズ比)。各グループのサンプル サイズが 450 の場合。

統計分析 通常分布する変数は、平均値と標準偏差で表されます。正規分布していない変数は、中央値と四分位範囲で表されます。カテゴリ変数は n (%) として表されます。 連続正規分布変数のテスト グループでは、スチューデントの t 検定が使用されます。 同様に、連続データが正規分布していない場合は、マンホイットニーの U 検定が使用されます。 カテゴリ変数は、カイ 2 乗検定またはフィッシャーの正確確率検定と比較されるか、または相対リスクとして適切な場合に比較されます。 適切な場合、統計的不確実性は 95% の信頼水準で表されます。

主要転帰は、術後 5 日以内の肺合併症の総発生率であり、パーセンテージで表されます。 パーセンテージは連続データとして分析されます。 データが正規分布している場合はスチューデントの t 検定が使用され、正規分布していない場合はマンホイットニーの U 検定が使用されます。

これは無作為化対照試験であるため、この大規模な研究集団での無作為化により、ベースライン特性のバランスが十分に取れると予想されます。 ベースラインのバランスがテストされ、術前のすべての変数と ARISCAT スコアで不均衡が補正されます。 ただし、不均衡が発生した場合は、多重ロジスティック回帰モデルを使用して交絡因子が修正されます。 このため、割合をバイナリ応答として扱います (合併症は術後 1 日目から 5 日目に発生します)。

患者のベースライン特性の不均衡の可能性を調整した比例ハザード モデルを使用して、イベントまでの時間変数 (一次および二次結果) を分析します。 時間経過変数 (例: バイタル パラメーター、血液値、VAS スコア、実際のモビリティの反復測定) は、線形混合モデルによって分析されます。 線形混合モデル手順は、GLM を拡張して、データが相関のある一定でない変動性を示すことができるようにします。 モデルには 2 つの因子が含まれます。1) 研究グループ (固定因子、介入または対照群)、研究グループ因子の各レベルは、従属変数の値に対して異なる線形効果を持つことができます。 2) 共変量としての時間。時間は、より大きな値の母集団からの無作為標本であると見なされます。効果は選択された時間に限定されません。

組織 この研究は PROVHILO 共同研究によって実施されています。 国内コーディネーターは、個々の国でプロジェクトを主導し、参加病院を特定し、研究書類を翻訳し、研究書類を配布し、必要な規制当局の承認が確実に得られるようにします。 彼らは、治験管理、記録管理、およびデータ管理において、参加している臨床施設を支援します。 各サイトの現地コーディネーターは、無作為化と人工呼吸を行い、データ収集を監督し、試験中の臨床試験の実施を確実に遵守します。

研究対象 全身麻酔下の開腹手術を受ける術後肺合併症のリスクが高いまたは中程度の成人患者