PROVHILO: Védő lélegeztetés az általános érzéstelenítés során nyitott hasi műtéteknél (PROVHILO)

Kutatási kérdések

1. A magasabb szintű PEEP (Positive End Expiratory Pressure) és az intraoperatív RM-ek (Recruitment Manuver) alkalmazásával végzett gépi lélegeztetés védelmet nyújt-e a nem laparoszkópos hasi műtétre tervezett posztoperatív tüdőszövődmények magas vagy közepes kockázatának kitett betegeknél a tüdőszövődmények ellen?
2. A magasabb szintű PEEP és az intraoperatív RM alkalmazásával végzett gépi lélegeztetés védelmet nyújt-e az extrapulmonális szövődmények ellen olyan betegeknél, akiknél magas vagy közepes a nem laparoszkópos hasi műtétre tervezett posztoperatív tüdőszövődmények kockázata?
3. Lerövidíti-e a magasabb szintű PEEP-et és az intraoperatív RM-eket alkalmazó gépi lélegeztetés azon betegek kórházi tartózkodási idejét, akiknél magas vagy közepes a nem laparoszkópos hasi műtétre tervezett posztoperatív tüdőszövődmények kockázata?
4. Javítja-e a mechanikus lélegeztetés magasabb PEEP-szinttel és intraoperatív RM-ekkel a posztoperatív sebgyógyulást azoknál a betegeknél, akiknél magas vagy közepes a nem laparoszkópos hasi műtétre tervezett posztoperatív tüdőszövődmények kockázata?
5. Csökkenti-e a mechanikus lélegeztetés a magasabb szintű PEEP és az intraoperatív RM-ek használatával a műtét utáni váratlan intenzív osztályra (vagyis a műtét előtt a beteget nem tervezik az intenzív osztályra történő felvételre, de végül felveszik) vagy az intenzív osztályon történő visszavételt. a nem laparoszkópos hasi műtétre tervezett posztoperatív tüdőszövődmények magas vagy közepes kockázatának kitett betegek?
6. Befolyásolja-e a mechanikus lélegeztetés a magasabb szintű PEEP-et és az intraoperatív RM-eket alkalmazva a lélegeztetőgép-stratégiával kapcsolatos intraoperatív szövődményeket (pl. deszaturáció, hipotenzió a toborzás során, vazopresszorok szükségessége) vagy az intenzív osztály visszavétele magas vagy közepes állapotú betegeknél nem laparoszkópos hasi műtétre tervezett posztoperatív tüdőszövődmények kockázata?

Módszerek Ebben a nemzetközi randomizált, kontrollos vizsgálatban minden olyan beteg részt vehet, akinél magas vagy közepes a posztoperatív tüdőszövődmények kockázata általános érzéstelenítéssel végzett nem laparoszkópos hasi műtétet követően. Az ilyen betegek azonosítására az ARISCAT kockázati pontszámot használják.

A betegeket véletlenszerűen besorolják gépi lélegeztetésre 12 H2O cm-es PEEP-szinttel toborzási manőverek alkalmazásával (tüdővédő stratégia), vagy mechanikus lélegeztetésre maximum 2 H2O cm-es PEEP-szinttel, toborzási manőverek nélkül (a hagyományos stratégia).

A betegeket térfogat-szabályozott gépi lélegeztetési stratégiával lélegeztetjük. Bár a belélegzett oxigén különböző frakcióinak alkalmazása a kezelő aneszteziológus belátása szerint javasolt, legalább 0,4-es oxigénfrakció használata javasolt, a legalacsonyabb oxigénfrakcióval az oxigéntelítettség ≥ 92%-os fenntartása érdekében. Az I:E arányt 1:2-re állítják, és a légzésszámot úgy állítják be, hogy elérjék a normokapniát (35 és 45 Hgmm közötti etCO2). < 8 ml/kg becsült testtömeg (PBW) légzési térfogatok alkalmazása javasolt.

A tüdővédő stratégia részeként a toborzási manővereket közvetlenül az intubálás után, a mechanikus lélegeztetőgépről való bármilyen leválasztás után és közvetlenül a légcső extubálása előtt hajtják végre. A kezelőorvos megítélése szerint nem szabad toborzási manővereket végrehajtani, ha a betegek hemodinamikailag instabilak. A központok közötti szabványosítás érdekében a toborzási manővereket a következők szerint hajtják végre:

1. a belégzési csúcsnyomás határértéke 45 H2O cm
2. légzési térfogat 8 ml/kg PBW és légzésszám 6-8 légzés/perc (vagy a legalacsonyabb légzésszám, amit az érzéstelenítő lélegeztetőgép lehetővé tesz), míg a PEEP értéke 12 H2O cm
3. a belégzés és a kilégzés aránya (I:E) 1:2
4. a légzési térfogatok 4 ml/kg PBW lépésekben nőnek, amíg a platónyomás eléri a 30-35 H2O cm-t
5. 3 légvételt végeznek 30-35 H2O cm-es platónyomás mellett
6. a belégzési nyomás csúcsértéke, a légzésszám, az I:E és a légzési térfogat visszaáll az egyes felvételi manőverek előtti beállításokra, miközben a PEEP 12 H2O cm-en marad.

A vizsgálati protokoll hangsúlyozza, hogy az interferencia minimalizálása érdekében rutin általános érzéstelenítést, műtét utáni fájdalomcsillapítást, fizioterápiás eljárásokat és folyadékkezelést kell alkalmazni a perioperatív és a posztoperatív időszakban is, az egyes központok speciális szakértelmének és rutin klinikai használatának megfelelően. a próbabeavatkozással.

Központok A nyomozók célja, hogy a lehető legtöbb központot toborozzák világszerte, de legalább 40 központra számítanak.

Etikai jóváhagyás A nemzeti koordinátorok feladata tisztázni az etikai jóváhagyás szükségességét, és adott esetben a helyi szabályzatnak megfelelően kérelmezni ezt. A központok nem rögzíthetnek adatokat, hacsak nincs etikai jóváhagyás vagy ezzel egyenértékű mentesség. A kutatók arra számítanak, hogy a legtöbb, ha nem minden részt vevő országban a betegek tájékoztatásán alapuló beleegyezésre lesz szükség.

Monitoring A betegbiztonság figyelemmel kísérését és a biztonsági kérdések felülvizsgálatát egy kijelölt független Adatbiztonsági és Felügyelő Bizottság végzi. A DSMB felügyeli a tanulmány lefolytatásának etikáját a Helsinki Nyilatkozattal összhangban. Az összes (súlyos) nemkívánatos eseményt a nemzeti koordinátorok összegyűjtik, és elvakult módon elküldik egy kijelölt SAE-menedzsernek, aki bemutatja az eseményeket a DSMB-nek értékelésre.

Időközi elemzés Az egyik fő gond az, hogy a nyitott tüdő mechanikus lélegeztetési stratégia pozitív hatásait ne hagyjuk vissza a kontrollcsoport számára. Ezért 300 és 600 beteg után köztes elemzéseket végeznek. Az első időközi elemzésre akkor kerül sor, amikor 300 beteget sikeresen bevontak és követtek nyomon. Ha a beavatkozás erős tendenciát mutat a posztoperatív pulmonális szövődmények (a fent meghatározottak szerint) javulására, 300 betegnél < 0,0005, vagy 600 betegnél < 0,014, akkor a vizsgálat befejezése mérlegelendő. A harmadik és egyben utolsó analízist 900 betegen végezzük, a szignifikancia szempontjából 0,045 p-értékkel. Ha a posztoperatív pulmonális szövődmények szignifikánsan gyakrabban fordulnak elő az intervenciós csoportban, akkor a vizsgálat károsodás miatti leállítását akkor kell fontolóra venni, ha p ≤ 0,022 minden közbenső elemzésnél.

Vakítás A pácienst a vizsgálat során megvakítják a kijelölt kezelésre. A részt vevő központokban legalább 2 vizsgáló vesz részt a vizsgálatban. Az egyik kutató a műtőben gépi lélegeztetéssel foglalkozik, őt a tracheális intubáció idejéhez legközelebb eső randomizált beavatkozásra vakítják (a helyi helyzettől függően) - a második, randomizációs karra vakított, pontozást ad. elsődleges és másodlagos posztoperatív végpontok.

Adatgyűjtés Az adatokat a felvételkor preoperatív, intraoperatív és posztoperatív módon gyűjtjük az 1., 2., 3., 4., 5., hazabocsátás napján és a 90. napon. Az adatgyűjtést a randomizációs csoportra vakon elhelyezett vizsgáló végzi az ágy mellett, kivéve a 90. napon, ha a beteget elbocsátják. Ebben az esetben a nyomon követés telefonon történik. Az adatokat egy betegazonosító szám (PIN) kódolja, amelynek kódját a helyi telephelyeken biztonságban tartják. Az adatokat a helyi nyomozók egy internetes elektronikus CRF-re írják át.

A minta méretének kiszámítása A szükséges mintanagyságot az ARISCAT vizsgálatban és a posztoperatív tüdőszövődmények előfordulási gyakoriságára vonatkozó korábbi tanulmányokban gyűjtött adatokból származó becsült hatásméretből számítják ki. A 0,05-ös kétoldali szignifikanciaszintű kétcsoportos χ2 teszt 80%-os teljesítményt mutat a hagyományos gépi lélegeztetés (24%) és a nyitott tüdő mechanikus lélegeztetés (16,5%) közötti különbség kimutatására (a posztoperatív pulmonalis szövődményekben) (esélyhányados). 0,626), ha a minta mérete minden csoportban 450.

Statisztikai elemzés A normál eloszlású változókat átlagukkal és szórással kell kifejezni; a nem normál eloszlású változókat mediánjaikkal és interkvartilis tartományaikkal fejezzük ki; a kategorikus változókat n-ben (%) fejezzük ki. A folytonos normál eloszlású változók tesztcsoportjaiban Student-féle t-próbát használunk. Hasonlóképpen, ha a folyamatos adatok nem normálisan oszlanak el, a Mann-Whitney U tesztet használják. A kategorikus változókat a Khi-négyzet teszttel vagy a Fisher-féle egzakt tesztekkel, vagy adott esetben relatív kockázatként kell összehasonlítani. Adott esetben a statisztikai bizonytalanságot 95%-os megbízhatósági szintekkel kell kifejezni.

Az elsődleges eredmény a pulmonális szövődmények teljes előfordulása a műtét utáni első 5 napon belül, százalékban kifejezve. A százalékos arány folyamatos adatként kerül elemzésre. Ha az adatok normális eloszlásúak, akkor Student-féle t-próbát kell használni, vagy ha nem normális eloszlású, a Mann-Whitney U-próbát kell használni.

Mivel ez egy randomizált, ellenőrzött vizsgálat, arra számítunk, hogy ebben a nagy vizsgálati populációban a randomizáció kellően kiegyensúlyozza az alapjellemzőket. A kiindulási egyensúlyt minden műtét előtti változóban és ARISCAT-pontszámban tesztelik, és az egyensúlyhiányt kompenzálják. Ha azonban egyensúlyhiány lép fel, a zavaró tényezőt többszörös logisztikus regressziós modell segítségével korrigálják. Ehhez az arányt bináris válaszként kezeljük (a szövődmények a műtét utáni első és ötödik napon jelentkeznek).

Az eseményig eltelt idő változóit (elsődleges és másodlagos kimenetel) a betegek kiindulási jellemzőinek lehetséges egyensúlyhiányaihoz igazított arányos kockázati modell segítségével elemezzük. Időbeli változók (pl. a vitális paraméterek, vérértékek, VAS-pontszámok, tényleges mobilitás ismételt méréseit) lineáris vegyes modellel elemezzük. A lineáris vegyes modelleljárás kibővíti a GLM-et, így az adatok korrelált és nem állandó változékonyságot mutathatnak. A modell két tényezőt tartalmaz: 1) vizsgálati csoport (fix faktor, intervenciós vagy kontrollcsoport), a vizsgált csoport faktorának minden szintje eltérő lineáris hatással lehet a függő változó értékére; 2) az idő, mint kovariáns, az időt egy nagyobb értékpopulációból vett véletlenszerű mintának tekintjük, a hatás nem korlátozódik a választott időkre.

Szervezet A vizsgálatot a PROVHILO együttműködése végzi. A nemzeti koordinátorok vezetik a projektet az egyes nemzeteken belül, és azonosítják a részt vevő kórházakat, lefordítják a tanulmányi papírokat, szétosztják a tanulmányi dokumentumokat, és biztosítják a szükséges hatósági engedélyek meglétét. Segítséget nyújtanak a résztvevő klinikai telephelyeknek a vizsgálatok lebonyolításában, nyilvántartásában és adatkezelésében. Az egyes helyszíneken a helyi koordinátorok randomizálást és gépi lélegeztetést végeznek, felügyelik az adatgyűjtést, és biztosítják a helyes klinikai gyakorlat betartását a vizsgálat során.

Vizsgálati populáció Felnőtt betegek, akiknél magas vagy közepes a posztoperatív tüdőszövődmények kockázata, és általános érzéstelenítéssel végzett nyílt hasi műtéten esnek át