PROVHILO: 복부 개복 수술을 위한 전신 마취 중 보호 환기 (PROVHILO)

연구 질문

1. 더 높은 수준의 PEEP(호기말 양압) 및 수술 중 RM(모집 조작)을 사용하는 기계 환기가 비복강경 복부 수술이 예정된 수술 후 폐 합병증의 고위험 또는 중간 위험에 있는 환자의 폐 합병증을 예방합니까?
2. 더 높은 수준의 PEEP 및 수술 중 RM을 사용하는 기계 환기가 비복강경 복부 수술이 예정된 수술 후 폐 합병증의 고위험 또는 중간 위험에 있는 환자의 폐외 합병증을 예방합니까?
3. 더 높은 수준의 PEEP 및 수술 중 RM을 사용하는 기계적 환기는 비복강경 복부 수술이 예정된 수술 후 폐 합병증의 고위험 또는 중간 위험에 있는 환자의 입원 기간을 단축합니까?
4. 더 높은 수준의 PEEP 및 수술 중 RM을 사용하는 기계 환기가 비복강경 복부 수술이 예정된 수술 후 폐 합병증의 고위험 또는 중간 위험에 있는 환자의 수술 후 상처 치유를 개선합니까?
5. 더 높은 수준의 PEEP 및 수술 중 RM을 사용하는 기계 환기가 수술 후 예기치 않은 ICU 입원(즉, 수술 전에 환자가 ICU에 입원할 예정이 아니었지만 결국 입원) 또는 ICU 재입원에 대한 필요성을 약화시키는가? 비복강경 복부 수술이 예정된 수술 후 폐 합병증의 고위험 또는 중간 위험에 처한 환자?
6. 더 높은 수준의 PEEP 및 수술 중 RM을 사용하는 기계 환기는 인공 호흡기 전략(예: 모집 중 탈포화, 저혈압, 승압제 필요) 또는 ICU 재입원과 관련된 수술 중 합병증에 영향을 미칩니까? 비복강경 복부 수술로 예정된 수술 후 폐 합병증의 위험이 있습니까?

방법 이 국제 무작위 대조 시험에서는 전신 마취를 한 비복강경 복부 수술 후 수술 후 폐 합병증에 대한 고위험 또는 중간 위험이 있는 모든 환자가 참여할 수 있습니다. 이러한 환자를 식별하기 위해 ARISCAT 위험 점수가 사용됩니다.

환자는 동원 조작을 사용하는 12cmH2O의 PEEP 수준으로 기계적 환기(폐 보호 전략) 또는 동원 조작 없이 최대 2cmH2O에서 PEEP 수준으로 기계적 환기(기존 전략)에 무작위로 배정됩니다.

환자는 용적 제어 기계 환기 전략으로 환기됩니다. 흡기 산소의 다른 부분을 사용하는 것은 담당 마취과 의사의 재량에 달려 있지만 산소 포화도 ≥ 92%를 유지하기 위해 가장 낮은 산소 부분과 함께 최소 0.4를 사용하는 것이 좋습니다. I:E 비율은 1:2로 설정되고 호흡수는 정상탄산혈증(35~45mmHg 사이의 etCO2)에 도달하도록 조정됩니다. < 8 mL/kg 예상 체중(PBW)의 일회 호흡량을 사용하는 것이 좋습니다.

폐 보호 전략의 일부인 동원 기동은 삽관 직후, 인공호흡기에서 분리한 후, 기관 발관 직전에 수행됩니다. 주치의가 판단한 바와 같이 환자가 혈역학적으로 불안정한 경우 모집 조작을 수행해서는 안 됩니다. 센터 간의 표준화를 얻기 위해 모집 작업은 다음과 같이 수행됩니다.

1. 최대 흡기 압력 한계는 45cmH2O로 설정됩니다.
2. 일호흡량은 8 ml/kg PBW로 설정되고 호흡수는 6-8 호흡/분(또는 마취 인공호흡기가 허용하는 최저 호흡수)으로 설정되고 PEEP는 12 cmH2O로 설정됩니다.
3. 흡기 대 호기 비율(I:E)은 1:2로 설정됩니다.
4. 일회 호흡량은 30-35 cmH2O의 고원 압력까지 4 ml/kg PBW 단계로 증가합니다.
5. 30-35 cmH2O의 고원 압력으로 3회 호흡을 실시합니다.
6. PEEP를 12cmH2O로 유지하면서 최고 흡기 압력 한계, 호흡수, I:E 및 일회 호흡량을 각 모집 조작 이전의 설정으로 되돌립니다.

연구 프로토콜은 일상적인 전신 마취, 수술 후 통증 관리, 물리 치료 절차 및 수액 관리가 간섭을 최소화하기 위해 각 센터의 특정 전문 지식 및 일상적인 임상 사용에 따라 수술 전후 기간뿐만 아니라 수술 기간에도 사용되어야 함을 강조합니다. 시험 개입으로.

센터 조사관은 전 세계적으로 가능한 한 많은 센터를 모집하는 것을 목표로 하지만 최소 40개의 센터를 예상합니다.

윤리 승인 국가 코디네이터는 윤리 승인의 필요성을 명확히 하고 지역 정책에 따라 적절한 경우 이를 신청할 책임이 있습니다. 센터는 윤리 승인 또는 이에 상응하는 면제가 없는 한 데이터를 기록할 수 없습니다. 조사관은 모든 참여 국가는 아니지만 대부분의 경우 환자의 사전 동의가 필요할 것으로 예상합니다.

모니터링 환자 안전 모니터링 및 안전 문제 검토는 지정된 독립 데이터 안전 및 모니터링 위원회에서 수행합니다. DSMB는 헬싱키 선언에 따라 연구를 수행하는 윤리를 감독합니다. 모든 (심각한) 유해 사례는 국가 코디네이터가 수집하고 평가를 위해 DSMB에 사례를 제시하는 지정된 SAE 관리자에게 블라인드 방식으로 전송됩니다.

중간 분석 한 가지 주요 관심사는 개방형 폐 기계 환기 전략이 대조군에 미치는 긍정적인 효과를 억제하지 않는 것입니다. 따라서 중간 분석은 300명과 600명의 환자 후에 수행됩니다. 첫 번째 중간 분석은 300명의 환자가 성공적으로 포함되고 후속 조치되었을 때 수행됩니다. 중재가 p-값 < 0.0005가 300명의 환자에서 발견되거나 < 0.014가 600명의 환자에서 발견되는 수술 후 폐 합병증(위에서 정의된 바와 같음)을 개선하는 강력한 경향이 있는 경우, 연구 종료를 고려합니다. 세 번째 및 최종 분석은 유의성에 대한 p-값이 0.045인 900명의 환자에서 수행됩니다. 중재군에서 수술 후 폐합병증이 유의하게 더 자주 발생하는 경우, 각 중간 분석에 대해 p≤0.022일 때 위해로 인한 연구 종료가 고려됩니다.

눈가림 환자는 시험 기간 동안 할당된 치료에 대해 눈가림됩니다. 참여 센터에서는 최소 2명의 조사관이 연구에 참여합니다. 한 명의 연구원이 수술실에서 기계 환기 실습에 관여하고 있으며, 그/그녀는 기관 삽관 시간(현지 상황에 따라 다름)에 가장 근접한 무작위 개입에 대해 눈이 멀게 됩니다. 1차 및 2차 수술 후 종점.

데이터 수집 데이터는 수술 전, 수술 중 및 수술 후 1일, 2일, 3일, 4일, 5일, 퇴원일 및 90일에 포함될 때 수집됩니다. 데이터 수집은 환자가 퇴원하는 경우 90일을 제외하고 침대 옆에서 무작위 그룹에 대해 눈가림된 조사자에 의해 수행됩니다. 이 경우 후속 조치는 전화로 수행됩니다. 데이터는 환자 식별 번호(PIN)로 코드화되며 코드는 로컬 사이트에서 안전하게 보관됩니다. 데이터는 현지 조사관이 인터넷 기반 전자 CRF에 전사합니다.

샘플 크기 계산 필요한 샘플 크기는 ARISCAT 연구 및 수술 후 폐합병증 발생률에 대한 이전 연구에서 수집된 데이터에서 파생된 예상 효과 크기로부터 계산됩니다. 양측 유의 수준이 0.05인 2군 χ2 테스트는 기존 기계 환기(24%)와 개방형 폐 기계 환기(16.5%) 간의 차이(수술 후 폐 합병증에서)를 탐지하는 검정력이 80%입니다(교차비). 각 그룹의 샘플 크기가 450일 때 0.626).

통계 분석 일반적으로 분포된 변수는 평균과 표준 편차로 표현됩니다. 정규 분포가 아닌 변수는 중앙값과 사분위수 범위로 표현됩니다. 범주형 변수는 n(%)으로 표시됩니다. 연속 정규 분포 변수의 테스트 그룹에서는 스튜던트 t-테스트가 사용됩니다. 마찬가지로 연속 데이터가 정상적으로 분포되지 않은 경우 Mann-Whitney U 테스트가 사용됩니다. 범주형 변수는 카이 제곱 테스트 또는 피셔의 정확 테스트와 비교하거나 적절한 경우 상대 위험으로 비교됩니다. 적절한 통계적 불확실성이 95% 신뢰 수준으로 표현되는 경우.

1차 결과는 수술 후 첫 5일 이내에 발생한 폐 합병증의 총 발생률이며 백분율로 표시됩니다. 백분율은 연속 데이터로 분석됩니다. 데이터가 정상적으로 분포된 경우 Student's t-test가 사용되고 정규 분포가 아닌 경우 Mann-Whitney U 테스트가 사용됩니다.

이것은 무작위 통제 시험이므로 이 대규모 연구 모집단의 무작위 배정이 기준선 특성의 균형을 충분히 잡을 것으로 기대합니다. 모든 수술 전 변수와 ARISCAT 점수에서 기준선 균형을 테스트하고 불균형을 보상합니다. 그러나 불균형이 발생하면 다중 로지스틱 회귀 모델을 사용하여 교란 요인을 수정합니다. 이를 위해 비율을 이항 응답으로 취급합니다(합병증은 수술 후 1일에서 5일 사이에 발생함).

사건 발생까지의 시간 변수(1차 및 2차 결과)는 환자의 기본 특성의 가능한 불균형에 대해 조정된 비례 위험 모델을 사용하여 분석됩니다. 시간 경과 변수(예: 필수 매개변수, 혈액 값, VAS 점수, 실제 이동성)의 반복 측정은 선형 혼합 모델로 분석됩니다. 선형 혼합 모델 절차는 GLM을 확장하여 데이터가 상관되고 일정하지 않은 변동성을 나타내도록 허용합니다. 모델에는 두 가지 요인이 포함됩니다. 2) 공변량으로서의 시간, 시간은 값의 더 큰 모집단에서 무작위 샘플로 간주되며 효과는 선택한 시간으로 제한되지 않습니다.

조직 연구는 PROVHILO 협력에 의해 수행됩니다. 국가 코디네이터는 개별 국가 내에서 프로젝트를 이끌고 참여 병원을 식별하고, 연구 서류를 번역하고, 연구 서류를 배포하고, 필요한 규제 승인이 이루어지도록 할 것입니다. 임상 시험 관리, 기록 보관 및 데이터 관리에 참여하는 임상 현장에 지원을 제공합니다. 각 사이트의 현지 코디네이터는 무작위 배정 및 기계 환기를 수행하고 데이터 수집을 감독하며 시험 기간 동안 Good Clinical Practice를 준수하는지 확인합니다.

연구 모집단 전신 마취로 개복 수술을 받는 수술 후 폐 합병증에 대한 고위험 또는 중간 위험이 있는 성인 환자