PROVHILO:Ventilación Protectora Durante Anestesia General para Cirugía Abdominal Abierta (PROVHILO)

Preguntas de investigación

1. ¿La ventilación mecánica con el uso de niveles más altos de PEEP (presión positiva al final de la espiración) y RM (maniobras de reclutamiento) intraoperatorias protege contra complicaciones pulmonares en pacientes con riesgo alto o intermedio de complicaciones pulmonares postoperatorias programados para cirugía abdominal no laparoscópica?
2. ¿La ventilación mecánica con el uso de niveles más altos de PEEP y RM intraoperatorias protege contra complicaciones extrapulmonares en pacientes con riesgo alto o intermedio de complicaciones pulmonares posoperatorias programados para cirugía abdominal no laparoscópica?
3. ¿La ventilación mecánica con el uso de niveles más altos de PEEP y RM intraoperatorias acorta la estancia hospitalaria de los pacientes con riesgo alto o intermedio de complicaciones pulmonares posoperatorias programados para cirugía abdominal no laparoscópica?
4. ¿La ventilación mecánica con el uso de niveles más altos de PEEP y RM intraoperatorias mejora la cicatrización de heridas posoperatorias en pacientes con riesgo alto o intermedio de complicaciones pulmonares posoperatorias programados para cirugía abdominal no laparoscópica?
5. ¿La ventilación mecánica con el uso de niveles más altos de PEEP y RM intraoperatorias atenúa la necesidad inesperada posoperatoria de admisión en la UCI (es decir, antes de la cirugía el paciente no está programado para la admisión en la UCI, pero finalmente es admitido) o la readmisión en la UCI en pacientes con riesgo alto o intermedio de complicaciones pulmonares postoperatorias programados para cirugía abdominal no laparoscópica?
6. ¿Influye la ventilación mecánica con el uso de niveles más altos de PEEP y RM intraoperatorias en las complicaciones intraoperatorias relacionadas con la estrategia del ventilador (es decir, desaturación, hipotensión durante el reclutamiento, necesidad de vasopresores) o reingreso a la UCI en pacientes con niveles altos o intermedios? riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias programadas para cirugía abdominal no laparoscópica?

Métodos En este ensayo controlado aleatorio internacional, todos los pacientes con riesgo alto o intermedio de complicaciones pulmonares postoperatorias después de una cirugía abdominal no laparoscópica con anestesia general son elegibles para participar. Para identificar a estos pacientes se utiliza la puntuación de riesgo ARISCAT.

Los pacientes se asignan aleatoriamente a ventilación mecánica con niveles de PEEP de 12 cmH2O con el uso de maniobras de reclutamiento (estrategia de protección pulmonar) o ventilación mecánica con niveles de PEEP de 2 cmH2O como máximo sin maniobras de reclutamiento (estrategia convencional).

Los pacientes son ventilados con una estrategia de ventilación mecánica controlada por volumen. Aunque se deja a discreción del anestesiólogo tratante el uso de diferentes fracciones de oxígeno inspirado, se recomienda utilizar al menos 0,4, con la fracción de oxígeno más baja para mantener la saturación de oxígeno ≥ 92%. La relación I:E se establece en 1:2 y la frecuencia respiratoria se ajusta para alcanzar la normocapnia (etCO2 entre 35 y 45 mmHg). Se recomienda utilizar volúmenes tidales de < 8 ml/kg de peso corporal previsto (PBW).

Las maniobras de reclutamiento, como parte de la estrategia de protección pulmonar, se realizan directamente después de la intubación, después de cualquier desconexión del ventilador mecánico y directamente antes de la extubación traqueal. Las maniobras de reclutamiento no deben realizarse cuando los pacientes están hemodinámicamente inestables, a juicio del médico tratante. Para obtener la estandarización entre centros, las maniobras de reclutamiento se realizan de la siguiente manera:

1. el límite de presión inspiratoria máxima se establece en 45 cmH2O
2. el volumen corriente se establece en 8 ml/kg PBW y la frecuencia respiratoria en 6-8 respiraciones/min (o la frecuencia respiratoria más baja que permite el ventilador de anestesia), mientras que la PEEP se establece en 12 cmH2O
3. la relación inspiratoria a espiratoria (I:E) se establece en 1:2
4. los volúmenes corrientes se aumentan en pasos de 4 ml/kg PBW hasta una presión de meseta de 30-35 cmH2O
5. Se administran 3 respiraciones con una presión meseta de 30-35 cmH2O
6. el límite de presión inspiratoria máxima, la frecuencia respiratoria, I:E y el volumen corriente se vuelven a establecer en los ajustes anteriores a cada maniobra de reclutamiento, mientras se mantiene la PEEP en 12 cmH2O

El protocolo del estudio enfatiza que la anestesia general de rutina, el manejo del dolor posoperatorio, los procedimientos fisioterapéuticos y el manejo de fluidos deben usarse en el período perioperatorio y posoperatorio de acuerdo con la experiencia específica de cada centro y el uso clínico de rutina, para minimizar la interferencia. con la intervención del ensayo.

Centros Los investigadores pretenden reclutar tantos centros como sea posible en todo el mundo, pero esperan un mínimo de 40 centros.

Aprobación de ética Los coordinadores nacionales serán responsables de aclarar la necesidad de la aprobación de ética y solicitarla cuando corresponda de acuerdo con la política local. Los centros no podrán registrar datos a menos que exista una aprobación de ética o una exención equivalente. Los investigadores esperan que en la mayoría de los países participantes, si no en todos, se requiera el consentimiento informado del paciente.

Monitoreo El monitoreo de la seguridad del paciente y la revisión de los problemas de seguridad lo realiza una Junta de Monitoreo y Seguridad de Datos independiente designada. El DSMB vela por la ética de la realización del estudio de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Todos los eventos adversos (graves) serán recopilados por los Coordinadores Nacionales y enviados de manera ciega a un administrador de SAE designado, quien presenta los eventos al DSMB para su evaluación.

Análisis intermedio Una preocupación principal es no ocultar los efectos positivos de la estrategia de ventilación mecánica a pulmón abierto al grupo de control. Por lo tanto, los análisis intermedios se realizan después de 300 y 600 pacientes. El primer análisis intermedio se realiza cuando se han incluido y seguido con éxito 300 pacientes. Si la intervención tiene una fuerte tendencia a mejorar las complicaciones pulmonares posoperatorias (como se definió anteriormente) con un valor de p < 0,0005 en 300 pacientes o < 0,014 en 600 pacientes, se considera la terminación del estudio. El tercer y último análisis se realiza en 900 pacientes con un valor de p de 0,045 para la significación. Cuando las complicaciones pulmonares postoperatorias ocurran significativamente más frecuentes en el grupo de intervención, se considerará la finalización del estudio debido a daños cuando p ≤ 0,022 para cada análisis intermedio.

Cegamiento El paciente está cegado para el tratamiento asignado durante el ensayo. En los centros participantes al menos 2 investigadores están involucrados en el estudio. Un investigador participa en la práctica de ventilación mecánica en el quirófano, estará cegado para la intervención aleatoria más cercana al momento de la intubación traqueal (dependiendo de la situación local); el segundo investigador, cegado para el brazo de aleatorización, calificará la criterios de valoración postoperatorios primarios y secundarios.

Recopilación de datos Los datos se recopilarán en la inclusión antes de la operación, durante la operación y después de la operación el día 1, el día 2, el día 3, el día 4, el día 5, el día del alta y el día 90. La recopilación de datos la realizará un investigador cegado para el grupo de aleatorización al lado de la cama, excepto el día 90 si el paciente es dado de alta. En ese caso, el seguimiento se realizará por teléfono. Los datos serán codificados por un número de identificación del paciente (PIN) cuyo código se mantendrá seguro en los sitios locales. Los datos serán transcritos por investigadores locales en un CRF electrónico basado en Internet.

Cálculo del tamaño de la muestra El tamaño de la muestra requerido se calcula a partir de un tamaño del efecto estimado derivado de los datos recopilados en el estudio ARISCAT y estudios previos sobre la incidencia de complicaciones pulmonares posoperatorias. Una prueba de χ2 de dos grupos con un nivel de significación bilateral de 0,05 tendrá una potencia del 80 % para detectar la diferencia (en complicaciones pulmonares posoperatorias) entre la ventilación mecánica convencional (24 %) y la ventilación mecánica a pulmón abierto (16,5 %) (razón de probabilidades de 0,626) cuando el tamaño de la muestra en cada grupo es de 450.

Análisis estadístico Las variables distribuidas normalmente se expresarán por su media y desviación estándar; las variables que no se distribuyen normalmente se expresarán por sus medianas y rangos intercuartílicos; las variables categóricas se expresarán como n (%). En grupos de prueba de variables continuas distribuidas normalmente, se utilizará la prueba t de Student. Asimismo, si los datos continuos no se distribuyen normalmente, se utilizará la prueba U de Mann-Whitney. Las variables categóricas se compararán con la prueba de Chi-cuadrado o las pruebas exactas de Fisher o, cuando corresponda, como riesgos relativos. Cuando corresponda, la incertidumbre estadística se expresará mediante niveles de confianza del 95 %.

El resultado primario es la ocurrencia total de complicaciones pulmonares dentro de los primeros 5 días posteriores a la operación, presentado como un porcentaje. El porcentaje se analizará como dato continuo. Si los datos se distribuyen normalmente, se utilizará la prueba t de Student o, cuando no se distribuyan normalmente, se utilizará la prueba U de Mann-Whitney.

Como se trata de un ensayo controlado aleatorizado, esperamos que la aleatorización en esta gran población de estudio equilibre suficientemente las características iniciales. Se comprueba el equilibrio inicial y se compensa el desequilibrio en todas las variables preoperatorias y en las puntuaciones de ARISCAT. Sin embargo, si se produce un desequilibrio, el factor de confusión se corregirá mediante un modelo de regresión logística múltiple. Para esto, trataremos la proporción como una respuesta binaria (las complicaciones ocurren desde el día uno hasta el día cinco después de la operación).

Las variables de tiempo hasta el evento (resultados primarios y secundarios) se analizan utilizando un modelo de riesgo proporcional ajustado para posibles desequilibrios de las características iniciales de los pacientes. Variables de evolución temporal (p. medidas repetidas de parámetros vitales, valores sanguíneos, puntuaciones VAS, movilidad real) se analizan mediante un modelo mixto lineal. El procedimiento de modelos mixtos lineales expande el GLM para que los datos puedan exhibir una variabilidad correlacionada y no constante. El modelo incluye dos factores: 1) grupo de estudio (factor fijo, grupo de intervención o control), cada nivel del factor del grupo de estudio puede tener un efecto lineal diferente sobre el valor de la variable dependiente; 2) el tiempo como covariable, el tiempo se considera una muestra aleatoria de una población de valores más grande, el efecto no se limita a los tiempos elegidos.

Organización El estudio es realizado por la colaboración PROVHILO. Los coordinadores nacionales dirigirán el proyecto dentro de las naciones individuales e identificarán los hospitales participantes, traducirán la documentación del estudio, distribuirán la documentación del estudio y garantizarán que se cuente con las aprobaciones reglamentarias necesarias. Brindan asistencia a los sitios clínicos participantes en la gestión de ensayos, el mantenimiento de registros y la gestión de datos. Los coordinadores locales en cada sitio realizarán la aleatorización y la ventilación mecánica, supervisarán la recopilación de datos y garantizarán el cumplimiento de las buenas prácticas clínicas durante el ensayo.

Población de estudio Pacientes adultos con riesgo alto o intermedio de complicaciones pulmonares posoperatorias sometidos a cirugía abdominal abierta con anestesia general