PROVHILO: Suojaava ventilaatio yleisanestesian aikana avoimen vatsan leikkauksen yhteydessä (PROVHILO)

Tutkimuskysymykset

1. Suojaako mekaaninen ventilaatio korkeammalla PEEP-tasolla (Positive End Expiratory Pressure) ja leikkauksen sisäisillä RM:illä (rekrytointiliikkeet) keuhkokomplikaatioilta potilaita, joilla on suuri tai keskitasoinen riski saada leikkauksen jälkeisiä keuhkokomplikaatioita ei-laparoskooppiseen vatsaleikkaukseen?
2. Suojaako mekaaninen ventilaatio, jossa käytetään korkeampia PEEP-tasoja ja leikkauksen sisäisiä RM:itä, keuhkojen ulkopuolisia komplikaatioita vastaan ​​potilailla, joilla on suuri tai keskinkertainen riski saada ei-laparoskooppiseen vatsaleikkaukseen suunniteltuja postoperatiivisia keuhkokomplikaatioita?
3. Lyhentääkö mekaaninen ventilaatio, jossa käytetään korkeampia PEEP-tasoja ja leikkauksen sisäisiä RM:itä, niiden potilaiden sairaalassaoloaikaa, joilla on suuri tai keskitasoinen riski saada ei-laparoskooppiseen vatsaleikkaukseen suunniteltuja postoperatiivisia keuhkokomplikaatioita?
4. Parantaako mekaaninen ventilaatio, jossa käytetään korkeampia PEEP-tasoja ja leikkauksen sisäisiä RM:itä, leikkauksen jälkeistä haavan paranemista potilailla, joilla on suuri tai keskitasoinen riski saada postoperatiivisia keuhkokomplikaatioita ei-laparoskooppiseen vatsaleikkaukseen?
5. Vähentääkö mekaaninen ventilaatio, jossa käytetään korkeampia PEEP-tasoja ja leikkauksensisäisiä RM:itä, leikkauksen jälkeistä odottamatonta tehohoitoosastolle ottamista (eli ennen leikkausta potilasta ei ole määrä ottaa teho-osastolle, mutta hänet lopulta otetaan) tai teho-osastolle takaisinottoa potilaat, joilla on suuri tai keskitasoinen riski saada leikkauksen jälkeisiä keuhkokomplikaatioita, joille on suunniteltu ei-laparoskooppinen vatsaleikkaus?
6. Vaikuttaako mekaaninen ventilaatio, jossa käytetään korkeampia PEEP-tasoja ja leikkauksen sisäisiä RM:itä, ventilaattoristrategiaan liittyviin leikkauksensisäisiin komplikaatioihin (esim. desaturaatio, hypotensio rekrytoinnin aikana, vasopressoreiden tarve) tai teho-osaston takaisinotto potilailla, joilla on korkea tai keskitaso ei-laparoskooppisen vatsaleikkauksen postoperatiivisten keuhkokomplikaatioiden riski?

Menetelmät Tähän kansainväliseen satunnaistettuun kontrolloituun tutkimukseen voivat osallistua kaikki potilaat, joilla on suuri tai keskitasoinen riski saada leikkauksen jälkeisiä keuhkokomplikaatioita ei-laparoskooppisen vatsaleikkauksen ja yleisanestesiassa jälkeen. Tällaisten potilaiden tunnistamiseen käytetään ARISCAT-riskipisteitä.

Potilaat jaetaan satunnaisesti mekaaniseen ventilaatioon, jonka PEEP-taso on 12 cmH2O käyttämällä rekrytointitoimenpiteitä (keuhkoja suojaava strategia) tai mekaanista ventilaatiota PEEP-tasolla enintään 2 cmH2O ilman rekrytointitoimenpiteitä (perinteinen strategia).

Potilaita ventiloidaan tilavuusohjatulla mekaanisella ventilaatiostrategialla. Vaikka sisäänhengitetyn hapen eri fraktioiden käyttö on jätetty hoitavan anestesiologin harkinnan varaan, on suositeltavaa käyttää vähintään 0,4 ja alhaisin happifraktio, jotta happisaturaatio säilyy ≥ 92 %. I:E-suhde asetetaan arvoon 1:2, ja hengitystiheys säädetään normokapniaan (etCO2 35-45 mmHg). On suositeltavaa käyttää hengityksen tilavuuksia < 8 ml/kg ennustettua ruumiinpainoa (PBW).

Rekrytointitoimenpiteet osana keuhkojen suojastrategiaa suoritetaan välittömästi intuboinnin jälkeen, sen jälkeen, kun mekaaninen hengityslaite on irrotettu, ja välittömästi ennen henkitorven ekstubaatiota. Rekrytointitoimenpiteitä ei tule suorittaa, jos potilaat ovat hemodynaamisesti epävakaita, kuten hoitava lääkäri arvioi. Keskusten välisen standardoinnin saavuttamiseksi rekrytointitoimenpiteet suoritetaan seuraavasti:

1. sisäänhengityspaineen huippuraja on 45 cmH2O
2. hengityksen tilavuus on asetettu arvoon 8 ml/kg PBW ja hengitystiheydeksi 6-8 hengitystä/min (tai alhaisimpaan hengitystiheyteen, jonka anestesiaventilaattori sallii), kun taas PEEP on asetettu arvoon 12 cmH2O
3. sisäänhengityksen ja uloshengityksen suhde (I:E) on asetettu 1:2:ksi
4. vuorovesitilavuuksia lisätään portaittain 4 ml/kg PBW, kunnes tasannepaine on 30-35 cmH2O
5. 3 hengitystä annetaan tasannepaineella 30-35 cmH2O
6. Sisäänhengityspaineen huippuraja, hengitystiheys, I:E ja hengityksen tilavuus palautetaan kutakin rekrytointia edeltäviin asetuksiin, samalla kun PEEP pysyy 12 cmH2O:ssa.

Tutkimusprotokollassa painotetaan, että leikkauksen jälkeisenä aikana sekä leikkauksen jälkeisenä aikana tulee käyttää rutiininomaista yleisanestesiaa, leikkauksen jälkeistä kivunhallintaa, fysioterapeuttisia toimenpiteitä ja nesteenhallintaa kunkin keskuksen erityisasiantuntemuksen ja rutiininomaisen kliinisen käytön mukaan häiriöiden minimoimiseksi. kokeiluinterventiolla.

Keskukset Tutkijat pyrkivät rekrytoimaan mahdollisimman monia keskuksia maailmanlaajuisesti, mutta odottavat vähintään 40 keskusta.

Eettinen hyväksyntä Kansalliset koordinaattorit ovat vastuussa eettisen hyväksynnän tarpeen selvittämisestä ja sen hakemisesta tarvittaessa paikallisen politiikan mukaisesti. Keskukset eivät saa tallentaa tietoja, ellei eettistä hyväksyntää tai vastaavaa poikkeusta ole olemassa. Tutkijat odottavat, että useimmissa, ellei kaikissa osallistujamaissa, vaaditaan potilaan tietoinen suostumus.

Valvonta Potilasturvallisuuden seurannasta ja turvallisuusasioiden tarkastelusta vastaa nimetty riippumaton tietosuoja- ja valvontalautakunta. DSMB valvoo Helsingin julistuksen mukaisen tutkimuksen suorittamisen etiikkaa. Kansalliset koordinaattorit keräävät kaikki (vakavat) haittatapahtumat ja lähettävät ne sokkoutetusti nimetylle SAE-johtajalle, joka esittää tapahtumat DSMB:lle arvioitavaksi.

Välianalyysi Yksi tärkeimmistä huolenaiheista on, että avoimen keuhkojen mekaanisen ventilaation strategian myönteisiä vaikutuksia ei evätä kontrolliryhmältä. Siksi välianalyysit tehdään 300 ja 600 potilaan jälkeen. Ensimmäinen välianalyysi tehdään, kun 300 potilasta on otettu onnistuneesti mukaan ja seurataan. Jos interventiolla on voimakas suuntaus parantaa leikkauksen jälkeisiä keuhkokomplikaatioita (kuten edellä on määritelty), joiden p-arvo on < 0,0005, havaitaan 300 potilaalla tai < 0,014 600 potilaalla, tutkimuksen lopettamista harkitaan. Kolmas ja viimeinen analyysi suoritetaan 900 potilaalle, joiden p-arvo on 0,045 merkitsevyyden vuoksi. Kun leikkauksen jälkeisiä keuhkokomplikaatioita esiintyy merkittävästi useammin interventioryhmässä, harkitaan tutkimuksen lopettamista vahingon vuoksi, kun p ≤ 0,022 kussakin välianalyysissä.

Sokkoutus Potilas sokennetaan määrätyn hoidon vuoksi tutkimuksen aikana. Osallistuvissa keskuksissa vähintään 2 tutkijaa on mukana tutkimuksessa. Yksi tutkija harjoittaa koneellista ventilaatiota leikkaussalissa, hänet sokennetaan satunnaistetussa interventiossa lähimpänä henkitorven intubaatioajankohtaa (paikallisesta tilanteesta riippuen) - toinen, satunnaistushaaraan sokkoutunut tutkija pisteyttää primaarinen ja sekundaarinen postoperatiiviset päätetapahtumat.

Tiedonkeruu Tiedot kerätään sisällyttämisen yhteydessä ennen leikkausta, intraoperatiivisesti ja leikkauksen jälkeen päivänä 1, päivänä 2, päivänä 3, päivänä 4, päivänä 5, päivänä kotiutuspäivänä ja päivänä 90. Tiedonkeruun suorittaa satunnaistusryhmää varten sokkoutunut tutkija sängyn vieressä, paitsi päivänä 90, jos potilas on kotiutettu. Tällöin seuranta suoritetaan puhelimitse. Tiedot koodataan potilastunnusnumerolla (PIN), jonka koodi säilytetään turvassa paikallisissa toimipisteissä. Paikalliset tutkijat kopioivat tiedot Internet-pohjaiseen sähköiseen CRF:ään.

Otoskoon laskenta Vaadittu otoskoko on laskettu arvioidusta vaikutuskoosta, joka on johdettu ARISCAT-tutkimuksessa ja aikaisemmissa postoperatiivisten keuhkokomplikaatioiden esiintyvyyttä koskevissa tutkimuksissa kerätyistä tiedoista. Kahden ryhmän χ2-testillä, jonka kaksipuolinen merkitsevyystaso on 0,05, on 80 %:n teho havaita ero (leikkauksen jälkeisissä keuhkokomplikaatioissa) tavanomaisen mekaanisen ventilaation (24 %) ja avoimen keuhkojen mekaanisen ventilaation (16,5 %) välillä (todennäköisyyssuhde). 0,626), kun kunkin ryhmän otoskoko on 450.

Tilastollinen analyysi Normaalisti jakautuneet muuttujat ilmaistaan ​​niiden keskiarvon ja keskihajonnan avulla. Muuttujat, jotka eivät ole normaalijakautuneita, ilmaistaan ​​niiden mediaanilla ja kvartiilivälillä; Kategoriset muuttujat ilmaistaan ​​n:nä (%). Jatkuvien normaalijakautuneiden muuttujien testiryhmissä käytetään Studentin t-testiä. Samoin jos jatkuvaa dataa ei jaeta normaalisti, käytetään Mann-Whitney U -testiä. Kategorisia muuttujia verrataan Chi-neliö-testiin tai Fisherin eksakteihin testeihin tai tarvittaessa suhteellisina riskeinä. Tilastollinen epävarmuus ilmaistaan ​​tarvittaessa 95 prosentin luottamustasoilla.

Ensisijainen tulos on keuhkokomplikaatioiden kokonaisesiintymä viiden ensimmäisen leikkauksen jälkeisen päivän aikana prosentteina. Prosenttiosuus analysoidaan jatkuvana datana. Jos data on jakaantunut normaalisti, käytetään Studentin t-testiä tai kun se ei ole normaalisti jakautunut, Mann-Whitney U -testiä.

Koska tämä on satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, odotamme, että satunnaistaminen tässä suuressa tutkimuspopulaatiossa tasapainottaa riittävästi lähtötilanteen ominaisuuksia. Perustasapaino testataan ja epätasapaino kompensoidaan kaikissa preoperatiivisissa muuttujissa ja ARISCAT-pisteissä. Jos epätasapainoa kuitenkin ilmenee, hämmentävä tekijä korjataan käyttämällä usean logistisen regression mallia. Tätä varten käsittelemme osuutta binäärivasteena (komplikaatioita esiintyy leikkauksen jälkeisenä päivänä yhdestä viiteen päivään).

Aika tapahtumaan -muuttujat (ensisijaiset ja toissijaiset tulokset) analysoidaan käyttämällä suhteellista riskimallia, joka on mukautettu potilaiden lähtötilanteen mahdollisiin epätasapainoon. Aikakulun muuttujat (esim. toistetut elintärkeiden parametrien mittaukset, veriarvot, VAS-pisteet, todellinen liikkuvuus) analysoidaan lineaarisella sekamallilla. Lineaaristen sekamallien menettely laajentaa GLM:ää siten, että datassa voi esiintyä korreloitua ja ei-vakiota vaihtelua. Malli sisältää kaksi tekijää: 1) tutkimusryhmä (kiinteä tekijä, interventio tai kontrolliryhmä), jokaisella tutkimusryhmätekijän tasolla voi olla erilainen lineaarinen vaikutus riippuvan muuttujan arvoon; 2) aika kovariaattina, aikaa pidetään satunnaisena otoksena suuremmasta arvojoukosta, vaikutus ei rajoitu valittuihin aikoihin.

Organisaatio Tutkimuksen suorittaa PROVHILO-yhteistyö. Kansalliset koordinaattorit johtavat hanketta yksittäisissä maissa ja tunnistavat osallistuvat sairaalat, kääntävät tutkimuspapereita, jakavat tutkimuspapereita ja varmistavat, että tarvittavat viranomaishyväksynnät ovat olemassa. He auttavat osallistuvia kliinisiä paikkoja kokeiden hallinnassa, kirjaamisessa ja tiedonhallinnassa. Paikalliset koordinaattorit kussakin paikassa suorittavat satunnaistuksen ja mekaanisen ventilaation, valvovat tiedonkeruuta ja varmistavat hyvän kliinisen käytännön noudattamisen kokeen aikana.

Tutkimuspopulaatio Aikuiset potilaat, joilla on suuri tai keskitasoinen riski saada leikkauksen jälkeisiä keuhkokomplikaatioita ja joille tehdään avoin vatsaleikkaus yleisanestesiassa