Le rôle de la dilatation empirique chez les patients atteints de dysphagie avec endoscopie normale

La dysphagie fait généralement référence à la sensation de nourriture coincée dans la gorge ou la poitrine (dysphagie œsophagienne) ainsi qu'à la difficulté d'initiation de la déglutition (dysphagie oropharyngée). Elle est généralement classée en dysphagie oropharyngée et œsophagienne. La dysphagie oropharyngée est généralement le résultat d'une maladie neuromusculaire ainsi que d'une tumeur maligne de la tête et du cou et peut être diagnostiquée sur la base des antécédents et de l'examen physique dans la plupart des cas. Les patients atteints de dysphagie œsophagienne peuvent en outre être sous-classés en deux groupes ; ceux qui présentent une anomalie évidente de la muqueuse œsophagienne ou de la motilité à l'endoscopie et ceux dont les résultats sont normaux à l'examen endoscopique.

Le diagnostic et le traitement des patients souffrant de dysphagie et de résultats anormaux à l'endoscopie ont été largement étudiés et des directives de pratique bien définies sont disponibles sur le sujet. En revanche, la stratégie de prise en charge du groupe de patients atteints de dysphagie de type œsophagien et d'œsophage normal apparaissant à l'endoscopie haute (DNE) est un sujet de controverse depuis plus d'une décennie. On pense que ces patients atteints de DNE appartiennent à plusieurs catégories, ceux qui présentent des sténoses et des anneaux très subtils dans l'œsophage qui ne sont pas visibles lors de l'endoscopie, ainsi que les patients atteints de reflux non érosif, d'œsophagite à éosinophiles, de troubles de la motilité primaire de l'œsophage, et enfin ceux qui ont une dysphagie "fonctionnelle" (chez qui aucune cause ne peut être identifiée). Plusieurs approches ont été préconisées pour l'évaluation et le traitement des patients atteints de DNE, notamment un essai de traitement par inhibiteur de la pompe à protons, l'obtention de biopsies aléatoires pour exclure l'œsophagite à éosinophiles et le reflux non érosif, l'orientation vers une manométrie et une surveillance du pH œsophagien, ainsi que des analyses empiriques dilatation de l'oesophage avec une bougie de gros calibre. Parmi ces options, la dilatation empirique de l'œsophage avec une bougie de grand diamètre a été l'approche de gestion initiale recommandée par les directives les plus récentes de l'AGA ainsi que par de nombreux experts dans le domaine de l'œsophagologie, pour le traitement de la DNE.

La preuve initiale de la dilatation empirique de l'œsophage chez les patients atteints de DNE provient d'une étude rétrospective de Marshal et al, qui a constaté que 50 % des patients présentaient une amélioration durable des symptômes après une dilatation avec une bougie de grand diamètre. Cela a été suivi d'un essai contrôlé randomisé par Colon et ses collègues, qui ont de nouveau trouvé un avantage significatif à la dilatation empirique à la bougie œsophagienne. Cependant, deux essais randomisés au milieu des années 2000 n'ont trouvé aucun avantage à la dilatation empirique de l'œsophage ; bien que les méthodes de dilatation utilisées dans ces études diffèrent de celles utilisées par Marshal et Colon et al. Malgré ces résultats contradictoires, la dilatation empirique continue d'être populaire auprès des gastro-entérologues communautaires et est perçue comme une intervention sûre et efficace pour le traitement des patients atteints de DEN. Une étude récente d'Olson et al a révélé que la dilatation empirique pour DNE était effectuée plus fréquemment que la dilatation pour dilatation pour les sténoses œsophagiennes aux États-Unis et est associée à un taux de complications de 0,65 %. De plus, à l'ère actuelle de la pression financière sur la communauté médicale, la dilatation empirique pour DNE au moment de la première endoscopie supérieure diagnostique pourrait conduire à des économies importantes si elle est efficace pour soulager les symptômes ; en évitant le besoin de tests diagnostiques supplémentaires, de médicaments et d'endoscopies répétées.

Dans cet esprit, notre objectif est de mener un essai contrôlé randomisé évaluant le rôle de la dilatation empirique chez les patients atteints de DNE, pour aider à combler les lacunes existantes dans la littérature médicale. Plus précisément, les études antérieures font défaut sur trois points importants. Premièrement, la manométrie œsophagienne et la surveillance du pH n'étaient pas effectuées de manière uniforme sur les patients ; ce test est crucial pour exclure les troubles de la motilité œsophagienne et le reflux non érosif, qui sont considérés comme des causes de DNE. Deuxièmement, les biopsies œsophagiennes n'ont été réalisées dans aucune des études ; cela est devenu un élément standard de l'évaluation de tous les patients atteints de DNE au cours des 5 dernières années, car l'œsophagite à éosinophiles et le reflux non érosif peuvent entraîner une dysphagie et peuvent être manqués sans examen microscopique de la muqueuse œsophagienne. Enfin, aucune des études n'a utilisé de questionnaire standardisé et validé sur la dysphagie, tel que le Mayo Dysphagia Questionnaire (MDQ) pour évaluer les symptômes.