Роль эмпирической дилатации у пациентов с дисфагией при нормальной эндоскопии

Дисфагия обычно относится к ощущению застревания пищи в горле или грудной клетке (эзофагеальная дисфагия), а также к затруднению начала глотания (орофарингеальная дисфагия). Обычно ее делят на орофарингеальную и пищеводную дисфагию. Орофарингеальная дисфагия обычно является результатом нервно-мышечного заболевания, а также злокачественных новообразований головы и шеи и в большинстве случаев может быть диагностирована на основании анамнеза и физического осмотра. Пациентов с пищеводной дисфагией можно разделить на две подгруппы; пациенты с явными аномалиями слизистой оболочки пищевода или подвижности при эндоскопии и пациенты с нормальными результатами эндоскопического исследования.

Диагностика и лечение пациентов с дисфагией и аномальными результатами эндоскопии были тщательно изучены, и по этому вопросу имеются четко определенные практические рекомендации. В отличие от этого, стратегия ведения группы пациентов с дисфагией пищеводного типа и нормальным изображением пищевода при эндоскопии верхних отделов (DNE) была предметом споров на протяжении более десяти лет. Считается, что пациентов с ДНЭ можно разделить на несколько категорий: пациенты с очень тонкими стриктурами и кольцами в пищеводе, которые не видны при эндоскопии, а также пациенты с неэрозивной рефлюксной болезнью, эозинофильным эзофагитом, первичными нарушениями моторики пищевода, и, наконец, те, у кого «функциональная» дисфагия (у которых не может быть идентифицирована причина). Было предложено несколько подходов для оценки и лечения пациентов с ДНЭ, включая пробную терапию ингибиторами протонной помпы, получение случайных биопсий для исключения эозинофильного эзофагита и неэрозивной рефлюксной болезни, направление на манометрию и мониторинг рН пищевода, а также эмпирический расширение пищевода бужом большого калибра. Из этих вариантов эмпирическая дилатация пищевода с помощью бужа большого диаметра была первоначальным подходом к лечению, рекомендованным самыми последними рекомендациями AGA, а также многими экспертами в области эзофагологии для лечения ДНЭ.

Первоначальные доказательства эмпирической дилатации пищевода у пациентов с ДНЭ были получены в ретроспективном исследовании Marshal et al., которые обнаружили, что у 50% пациентов наблюдается устойчивое улучшение симптомов после дилатации с помощью бужа большого диаметра. За этим последовало рандомизированное контролируемое исследование Колона и его коллег, которые снова обнаружили значительное преимущество эмпирической дилатации пищевода бужами. Однако два рандомизированных исследования, проведенные в середине 2000-х годов, не обнаружили никакой пользы от эмпирической дилатации пищевода; хотя методы дилатации, использованные в этих исследованиях, отличались от методов, используемых Marshal and Colon et al. Несмотря на эти противоречивые результаты, эмпирическая дилатация продолжает оставаться популярной среди гастроэнтерологов и считается безопасным и эффективным методом лечения пациентов с ДЭН. Недавнее исследование Olson et al. показало, что эмпирическая дилатация при ДНЭ выполнялась чаще, чем дилатация для дилатации стриктур пищевода в Соединенных Штатах, и связана с частотой осложнений 0,65%. Кроме того, в нынешнюю эпоху финансового давления на медицинское сообщество эмпирическая дилатация при ДНЭ во время первой диагностической эндоскопии верхних отделов может привести к значительной экономии средств, если она эффективна для облегчения симптомов; устраняя необходимость дальнейшего диагностического тестирования, лекарств и повторной эндоскопии.

Имея это в виду, наша цель — провести рандомизированное контролируемое исследование, оценивающее роль эмпирической дилатации у пациентов с ДНЭ, чтобы помочь заполнить существующие пробелы в медицинской литературе. В частности, предшествующие исследования отсутствуют в отношении трех важных моментов. Во-первых, эзофагеальная манометрия и рН-мониторинг не всегда проводились у пациентов; это исследование имеет решающее значение для исключения нарушений моторики пищевода и неэрозивной рефлюксной болезни, которые считаются причинами ДНЭ. Во-вторых, ни в одном из исследований не выполнялась биопсия пищевода; это стало стандартной частью обследования всех пациентов с ДНЭ за последние 5 лет, поскольку эозинофильный эзофагит и неэрозивная рефлюксная болезнь могут привести к дисфагии и могут быть пропущены без микроскопического исследования слизистой оболочки пищевода. Наконец, ни в одном из исследований не использовался стандартизированный и утвержденный опросник по дисфагии, такой как опросник Mayo Dysphagia Questionnaire (MDQ), для оценки симптомов.