Die Rolle der empirischen Dilatation bei Patienten mit Dysphagie mit normaler Endoskopie

Unter Dysphagie versteht man typischerweise das Gefühl, dass Nahrung im Hals oder in der Brust stecken bleibt (ösophageale Dysphagie) sowie Schwierigkeiten beim Schlucken (oropharyngeale Dysphagie). Typischerweise wird sie in oropharyngeale und ösophageale Dysphagie eingeteilt. Oropharyngeale Dysphagie ist typischerweise die Folge einer neuromuskulären Erkrankung sowie einer Kopf-Hals-Malignität und kann in den meisten Fällen anhand der Anamnese und einer körperlichen Untersuchung diagnostiziert werden. Patienten mit Ösophagus-Dysphagie können weiter in zwei Gruppen eingeteilt werden; diejenigen mit offensichtlichen Anomalien in der Schleimhaut oder Motilität der Speiseröhre bei der Endoskopie und diejenigen mit normalen Befunden bei der endoskopischen Untersuchung.

Die Diagnose und Behandlung von Patienten mit Dysphagie und abnormalen Befunden bei der Endoskopie wurde ausführlich untersucht und es gibt gut definierte Praxisrichtlinien zu diesem Thema. Im Gegensatz dazu ist die Behandlungsstrategie für die Gruppe der Patienten mit Dysphagie vom Ösophagustyp und einem normal erscheinenden Ösophagus bei der oberen Endoskopie (DNE) seit über einem Jahrzehnt ein kontroverses Thema. Es wird angenommen, dass Patienten mit DNE in mehrere Kategorien fallen: solche mit sehr subtilen Strikturen und Ringen in der Speiseröhre, die bei der Endoskopie nicht sichtbar sind, sowie Patienten mit nicht erosiver Refluxkrankheit, eosinophiler Ösophagitis, primären Motilitätsstörungen der Speiseröhre, und schließlich diejenigen mit „funktioneller“ Dysphagie (bei denen keine Ursache identifiziert werden kann). Für die Beurteilung und Behandlung von Patienten mit DNE wurden mehrere Ansätze befürwortet, darunter ein Versuch zur Protonenpumpenhemmer-Therapie, die Entnahme von Zufallsbiopsien zum Ausschluss einer eosinophilen Ösophagitis und einer nicht erosiven Refluxkrankheit, die Überweisung zur Manometrie und zur Überwachung des ösophagealen pH-Werts sowie empirische Ösophaguserweiterung mit einer großkalibrigen Bougie. Von diesen Optionen war die empirische Ösophagusdilatation mit einer Bougie mit großem Durchmesser der erste Behandlungsansatz, der von den neuesten AGA-Leitlinien und von vielen Experten auf dem Gebiet der Ösophagologie für die Behandlung von DNE empfohlen wurde.

Der erste Beweis für eine empirische Ösophagusdilatation bei Patienten mit DNE stammte aus einer retrospektiven Studie von Marshal et al., die herausfanden, dass 50 % der Patienten nach der Dilatation mit einer Bougie mit großem Durchmesser eine nachhaltige Verbesserung der Symptome erlebten. Darauf folgte eine randomisierte kontrollierte Studie von Colon und Mitarbeitern, die erneut einen signifikanten Nutzen für die empirische Bougie-Dilatation der Speiseröhre feststellten. Allerdings konnten zwei randomisierte Studien Mitte der 2000er Jahre keinen Nutzen einer empirischen Ösophagusdilatation feststellen; obwohl sich die in diesen Studien verwendeten Dilatationsmethoden von denen von Marshal und Colon et al. unterschieden. Trotz dieser widersprüchlichen Ergebnisse erfreut sich die empirische Dilatation weiterhin großer Beliebtheit bei niedergelassenen Gastroenterologen und gilt als sichere und wirksame Intervention zur Behandlung von Patienten mit DEN. Eine aktuelle Studie von Olson et al. ergab, dass die empirische Dilatation bei DNE in den Vereinigten Staaten häufiger durchgeführt wurde als die Dilatation bei Ösophagusstrikturen und mit einer Komplikationsrate von 0,65 % verbunden ist. Darüber hinaus könnte in der gegenwärtigen Ära des finanziellen Drucks auf die medizinische Gemeinschaft eine empirische Erweiterung für DNE zum Zeitpunkt der ersten diagnostischen oberen Endoskopie zu erheblichen Einsparungen führen, wenn sie die Symptome wirksam lindert; indem die Notwendigkeit weiterer diagnostischer Tests, Medikamente und wiederholter Endoskopien entfällt.

Vor diesem Hintergrund ist es unser Ziel, eine randomisierte kontrollierte Studie zur Bewertung der Rolle der empirischen Dilatation bei Patienten mit DNE durchzuführen, um bestehende Lücken in der medizinischen Literatur zu schließen. Konkret fehlen Vorstudien zu drei wichtigen Punkten. Erstens wurden die Ösophagusmanometrie und die pH-Überwachung bei Patienten nicht einheitlich durchgeführt; Dieser Test ist entscheidend für den Ausschluss von Motilitätsstörungen der Speiseröhre und nicht erosiver Refluxkrankheit, die als Ursachen für DNE gelten. Zweitens wurden in keiner der Studien Ösophagusbiopsien durchgeführt; Dies ist in den letzten 5 Jahren zu einem Standardbestandteil der Beurteilung aller Patienten mit DNE geworden, da eosinophile Ösophagitis und nicht erosive Refluxkrankheit zu Dysphagie führen können und ohne mikroskopische Untersuchung der Speiseröhrenschleimhaut möglicherweise übersehen werden. Schließlich verwendete keine der Studien einen standardisierten und validierten Dysphagie-Fragebogen wie den Mayo Dysphagia Questionnaire (MDQ) zur Bewertung der Symptome.