Role empirické dilatace u pacientů s dysfagií s normální endoskopií

Dysfagie se typicky týká pocitu uvíznutí potravy v krku nebo hrudníku (esofageální dysfagie), stejně jako potíže se zahájením polykání (orofaryngeální dysfagie). Typicky se dělí na orofaryngeální a esofageální dysfagii. Orofaryngeální dysfagie je typicky důsledkem neuromuskulárního onemocnění a také malignity hlavy a krku a ve většině případů může být diagnostikována na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření. Pacienti s esofageální dysfagií mohou být dále rozděleni do dvou skupin; ti, kteří mají zjevnou abnormalitu sliznice nebo motility jícnu při endoskopii a ti, kteří mají normální nález při endoskopickém vyšetření.

Diagnóza a léčba pacientů s dysfagií a abnormálními nálezy při endoskopii byla rozsáhle studována a existují dobře definované praktické pokyny pro toto téma. Na rozdíl od toho je strategie léčby u skupiny pacientů s dysfagií jícnového typu a normálně vypadajícím jícnem při horní endoskopii (DNE) předmětem sporů již více než deset let. Předpokládá se, že pacienti s DNE spadají do několika kategorií, pacienti s velmi jemnými strikturami a prstenci v jícnu, které nejsou vidět během endoskopie, dále pacienti s neerozivní refluxní chorobou, eozinofilní ezofagitidou, primárními poruchami motility jícnu, a konečně ti s „funkční“ dysfagií (u kterých nelze zjistit žádnou příčinu). Pro hodnocení a léčbu pacientů s DNE bylo obhajováno několik přístupů, včetně studie léčby inhibitory protonové pumpy, získávání náhodných biopsií k vyloučení eozinofilní ezofagitidy a neerozivní refluxní choroby, doporučení k manometrii a monitorování pH jícnu, stejně jako empirické dilatace jícnu s velkým kalibrem bougie. Z těchto možností byla empirická dilatace jícnu s velkým průměrem bougie počátečním léčebným přístupem doporučeným nejnovějšími doporučeními AGA, jakož i mnoha odborníky v oboru ezofagologie pro léčbu DNE.

Počáteční důkazy pro empirickou dilataci jícnu u pacientů s DNE pocházejí z retrospektivní studie Marshala et al., kteří zjistili, že u 50 % pacientů došlo k trvalému zlepšení symptomů po dilataci s velkým průměrem bougie. Následovala randomizovaná kontrolovaná studie provedená Colonem a spolupracovníky, kteří opět zjistili významný přínos empirické dilatace jícnu. Dvě randomizované studie v polovině roku 2000 však nenalezly žádný přínos pro empirickou dilataci jícnu; i když se metody dilatace použité v těchto studiích lišily od metod používaných Marshalem a Colonem a kol. Navzdory těmto protichůdným výsledkům je empirická dilatace nadále oblíbená komunitními gastroenterology a je vnímána jako bezpečná a účinná intervence pro léčbu pacientů s DEN. Nedávná studie Olsona et al zjistila, že empirická dilatace pro DNE byla prováděna častěji než dilatace pro dilataci pro striktury jícnu ve Spojených státech a je spojena s 0,65% mírou komplikací. Navíc v současné době finančního tlaku na lékařskou komunitu by empirická dilatace DNE v době první diagnostické horní endoskopie mohla vést k významným úsporám, pokud je účinná při zmírňování příznaků; odstraněním potřeby dalších diagnostických testů, léků a opakované endoskopie.

S ohledem na tuto skutečnost je naším cílem provést randomizovanou kontrolovanou studii hodnotící roli empirické dilatace u pacientů s DNE, abychom pomohli zaplnit stávající mezery v lékařské literatuře. Konkrétně chybí předchozí studie týkající se tří důležitých bodů. Za prvé, manometrie jícnu a monitorování pH nebyly u pacientů prováděny jednotně; toto vyšetření je klíčové pro vyloučení poruch motility jícnu a neerozivní refluxní choroby, které jsou považovány za příčiny DNE. Za druhé, v žádné ze studií nebyly provedeny biopsie jícnu; toto se stalo standardní součástí hodnocení všech pacientů s DNE za posledních 5 let, protože eozinofilní ezofagitida a neerozivní refluxní choroba mohou vést k dysfagii a mohou být vynechány bez mikroskopického vyšetření sliznice jícnu. Nakonec žádná ze studií nepoužila k hodnocení symptomů standardizovaný a ověřený dotazník dysfagie, jako je Mayo Dysphagia Questionnaire (MDQ).