Rola rozszerzania empirycznego u pacjentów z dysfagią przy prawidłowej endoskopii

Dysfagia zazwyczaj odnosi się do uczucia utknięcia pokarmu w gardle lub klatce piersiowej (dysfagia przełykowa) oraz trudności z rozpoczęciem połykania (dysfagia ustno-gardłowa). Zazwyczaj dzieli się ją na dysfagię ustno-gardłową i przełykową. Dysfagia jamy ustnej i gardła jest zwykle wynikiem choroby nerwowo-mięśniowej, jak również nowotworów głowy i szyi iw większości przypadków można ją rozpoznać na podstawie wywiadu i badania fizykalnego. Pacjentów z dysfagią przełyku można dalej podzielić na dwie grupy; osoby z oczywistymi nieprawidłowościami w błonie śluzowej przełyku lub motoryką w badaniu endoskopowym oraz osoby z prawidłowymi wynikami badania endoskopowego.

Rozpoznanie i leczenie pacjentów z dysfagią i nieprawidłowymi wynikami endoskopii zostało dokładnie przebadane i istnieją dobrze zdefiniowane wytyczne dotyczące praktyki w tym zakresie. W przeciwieństwie do tego strategia postępowania w grupie pacjentów z dysfagią typu przełykowego i prawidłowo wyglądającym przełykiem w badaniu endoskopowym górnej części przełyku (DNE) od ponad dekady budzi kontrowersje. Uważa się, że pacjenci z DNE dzielą się na kilka kategorii: ci z bardzo subtelnymi zwężeniami i pierścieniami w przełyku, których nie widać podczas endoskopii, a także pacjenci z nieerozyjną chorobą refluksową przełyku, eozynofilowym zapaleniem przełyku, pierwotnymi zaburzeniami motoryki przełyku, i wreszcie osoby z „funkcjonalną” dysfagią (u których nie można zidentyfikować przyczyny). Zaproponowano kilka podejść do oceny i leczenia pacjentów z DNE, w tym próbę leczenia inhibitorami pompy protonowej, pobieranie wyrywkowych biopsji w celu wykluczenia eozynofilowego zapalenia przełyku i nieerozyjnej choroby refluksowej, kierowanie na manometrię i monitorowanie pH przełyku, a także empiryczne rozszerzenie przełyku bougie dużego kalibru. Spośród tych opcji empiryczne poszerzenie przełyku za pomocą bougie o dużej średnicy było początkowym podejściem zalecanym przez najnowsze wytyczne AGA oraz wielu ekspertów w dziedzinie przełyku w leczeniu DNE.

Pierwsze dowody na empiryczne rozszerzenie przełyku u pacjentów z DNE pochodziły z retrospektywnego badania przeprowadzonego przez Marshala i wsp., którzy stwierdzili, że u 50% pacjentów nastąpiła trwała poprawa objawów po rozszerzeniu za pomocą bougie o dużej średnicy. Po tym nastąpiła randomizowana, kontrolowana próba przeprowadzona przez Colona i współpracowników, którzy ponownie stwierdzili znaczącą korzyść z empirycznego poszerzenia przełyku. Jednak dwa randomizowane badania przeprowadzone w połowie 2000 roku nie wykazały żadnych korzyści z empirycznego rozszerzenia przełyku; chociaż metody dylatacji zastosowane w tych badaniach różniły się od metod stosowanych przez Marshala i Colona et al. Pomimo tych sprzecznych wyników empiryczna dylatacja jest nadal popularna wśród gastroenterologów społecznych i jest postrzegana jako bezpieczna i skuteczna interwencja w leczeniu pacjentów z DEN. Niedawne badanie przeprowadzone przez Olsona i wsp. wykazało, że w Stanach Zjednoczonych empiryczne rozwarcie DNE było wykonywane częściej niż rozszerzenie zwężenia przełyku i wiąże się z 0,65% odsetkiem powikłań. Dodatkowo, w obecnej dobie presji finansowej wywieranej na środowisko medyczne, empiryczne poszerzenie DNE w czasie pierwszej diagnostycznej endoskopii górnego odcinka może przynieść znaczne oszczędności, jeśli jest skuteczne w łagodzeniu objawów; eliminując potrzebę dalszych badań diagnostycznych, leków i powtórnej endoskopii.

Mając to na uwadze, naszym celem jest przeprowadzenie randomizowanego, kontrolowanego badania oceniającego rolę empirycznego rozszerzenia u pacjentów z DNE, aby pomóc wypełnić istniejące luki w literaturze medycznej. W szczególności brakuje wcześniejszych badań w odniesieniu do trzech ważnych punktów. Po pierwsze, u pacjentów nie przeprowadzano jednolicie manometrii przełyku i monitorowania pH; badanie to ma kluczowe znaczenie dla wykluczenia zaburzeń motoryki przełyku i nieerozyjnej choroby refluksowej, które uważa się za przyczyny DNE. Po drugie, w żadnym z badań nie wykonywano biopsji przełyku; stało się to standardową częścią oceny wszystkich pacjentów z DNE w ciągu ostatnich 5 lat, ponieważ eozynofilowe zapalenie przełyku i nieerozyjna choroba refluksowa mogą prowadzić do dysfagii i mogą zostać pominięte bez badania mikroskopowego błony śluzowej przełyku. Wreszcie, żadne z badań nie wykorzystywało wystandaryzowanego i zatwierdzonego kwestionariusza dysfagii, takiego jak Mayo Dysphagia Questionnaire (MDQ) do oceny objawów.