Hyperoxygénation normobare pour la prévention de la néphropathie induite par contraste

L'insuffisance rénale aiguë induite par les produits de contraste radiographique est une complication connue de la coronarographie. Il a été démontré qu'à la suite de l'application d'un produit de contraste, le flux sanguin médullaire externe rénal est réduit, entraînant une ischémie médullaire. La N-acétylcystéine (NAC) associée à une bonne hydratation est au centre des traitements pour prévenir la néphropathie induite par le contraste (CIN).

Étant donné que l'hypoxie joue un rôle majeur dans la pathogenèse de la CIN, il semble rationnel qu'une augmentation supplémentaire de l'apport d'oxygène au tissu rénal améliore encore la CIN attendue.

Le but de la présente étude est d'étudier l'effet de la thérapie d'hyperoxygénation normobare sur les fonctions rénales chez les patients à haut risque de CIN subissant une coronarographie.

Le protocole d'étude a été approuvé par le comité d'éthique local et chaque patient donnera son consentement éclairé écrit avant d'être inclus dans l'étude. L'étude vise à inclure 180 patients consécutifs avec un DFG estimé sur l'équation MDRD inférieur à 60 mL/min/1,73 m2 candidats à une coronarographie élective. Les patients présentant une insuffisance rénale aiguë, un infarctus aigu du myocarde, une insuffisance cardiaque congestive non compensée, une instabilité hémodynamique, une sensibilité connue aux produits de contraste et les patients ayant été exposés à des produits de contraste au cours des 3 derniers mois seront exclus. Les patients dont la saturation sanguine en oxygène est inférieure à 94 % à l'air ambiant seront également exclus de l'étude.

Protocole de l'étude Les patients seront répartis au hasard pour recevoir soit de l'oxygène à 100 % par masque (groupe traité) soit de l'air ambiant (groupe témoin) pendant une durée de 4 heures à partir du début de la procédure angiographique.

Tous les patients seront traités avec du sérum physiologique à 0,9 % et de la NAC. Une solution saline à 0,9 % d'hydratation sera perfusée à raison de 1 mL/kg/heure 12 heures avant et 12 heures après la coronarographie. NAC 1g [solution de Mucomyst à 20 % (Bristol-Meyers, New York, NY, États-Unis)] sera administré par voie orale deux fois par jour 24 heures avant et 24 heures après la coronarographie. L'angiographie coronarienne sera réalisée à l'aide d'iode non ionique à faible osmolarité (Ultravist®-370) (Schering, Berlin, Allemagne).

Tous les patients seront hospitalisés 1 jour avant et au moins 24 heures après l'angiographie. Des échantillons de sang pour l'urée, la créatinine et la cystatine-C seront prélevés à l'admission, 6, 24 et 48 heures après la coronarographie. Un échantillon d'urine sera prélevé 24 heures avant l'angiographie et 6, 24 et 48 heures après l'angiographie. Dans ces échantillons d'urine, le rapport entre la créatinine, les isoprostanes et le NO sera évalué.

Analyse en laboratoire Deux aliquotes de 10 mL de chaque prélèvement d'urine seront séparées et conservées à -70 °C jusqu'à l'analyse des métabolites de l'oxyde nitrique et des isoprostanes urinaires.

Mesure des métabolites urinaires du monoxyde d'azote Les métabolites du monoxyde d'azote (NOx) (NO2+ NO3) seront mesurés dans les échantillons d'urine. La synthèse totale de NO sera évaluée en double, par un test photocolorimétrique spécifique en deux étapes (R&D Systems, USA) selon un protocole fourni par un fabricant. L'intensité de la couleur en développement a été mesurée dans un lecteur ELISA, à une longueur d'onde de 540 nm.

Stress oxydatif Le stress oxydatif sera évalué par la mesure des isoprostanes urinaires, qui sont des produits finaux secondaires de la peroxydation lipidique et sont connus pour être un marqueur précis et sensible du stress oxydatif rénal in vivo. La teneur en STAT-8 isoprostane PGF2 sera estimée par un EIA spécifique (Cayman Chemical Co., Ann Arbor, Michigan, USA) basé sur une compétition entre le 8-isoprostane et le conjugué 8-isoprostane-phosphatase alcaline pour un nombre limité de composés spécifiques. Sites de liaison de l'anticorps STAT-8 isoprostane PGF2 et réaction ultérieure du complexe immobilisé avec le p-nitrophényl-phosphate. L'intensité de la couleur jaune en développement sera mesurée dans un lecteur ELISA à une longueur d'onde de 405 nm.

Les chercheurs impliqués dans la mesure de l'urée sanguine, de la créatinine et de la cystatine-C ainsi que dans les NOx urinaires et les isoprostanes ne seront pas informés du traitement des patients.

Analyse statistique Le calcul de la taille de l'échantillon est basé sur l'hypothèse suivante : fréquence de base des CIN de 20 %, réduction d'au moins 35 % dans le groupe témoin, niveau d'erreur alpha de 5 %, niveau d'erreur bêta de 50 % et abandon attendu taux de 15 %.

Les variables de base continues seront comparées entre les groupes de traitement par un test t non apparié et par un test t apparié au sein de chaque groupe. Les paramètres catégoriques seront comparés par un test du chi carré. L'effet de l'oxygénothérapie sur l'urée sérique, la créatinine, l'urée sérique, la cystatine-C sérique, les NOx urinaires et les isoprostanes urinaires au départ 6, 24 et 48 heures après l'angiographie sera comparé entre les groupes par un modèle linéaire général analyse à mesures répétées de variance (ANOVA). Le logiciel statistique SPSS (version 13.0, SPSS, Inc., Chicago, IL, USA) sera utilisé pour toutes les analyses. Tous les tests étaient bilatéraux. Les valeurs de P inférieures à 0,05 ont été considérées comme significatives. Les données sont exprimées en moyenne SEM.