Iperossigenazione normobarica per la prevenzione della nefropatia indotta da mezzo di contrasto

L'insufficienza renale acuta indotta da mezzi di contrasto radiografici è una nota complicanza dell'angiografia coronarica. È stato dimostrato che in seguito all'applicazione del mezzo di contrasto il flusso ematico midollare esterno del rene si riduce, con conseguente ischemia midollare. L'N-acetilcisteina (NAC) insieme a una buona idratazione è al centro dei trattamenti per prevenire la nefropatia indotta da contrasto (CIN).

Poiché l'ipossia svolge un ruolo importante nella patogenesi della CIN, sembra razionale che un ulteriore aumento dell'apporto di ossigeno al tessuto renale migliorerà ulteriormente la CIN prevista.

Lo scopo del presente studio è quello di indagare l'effetto della terapia di iperossigenazione normobarica sulle funzioni renali in pazienti ad alto rischio di CIN sottoposti ad angiografia coronarica.

Il protocollo dello studio è stato approvato dal Comitato Etico locale e ciascun paziente dovrà fornire un consenso informato scritto prima di essere incluso nello studio. Lo studio ha lo scopo di includere 180 pazienti consecutivi con GFR stimato in base all'equazione MDRD inferiore a 60 ml/min/1,73 m2 che sono candidati per l'angiografia coronarica elettiva. Saranno esclusi i pazienti con insufficienza renale acuta, infarto miocardico acuto, insufficienza cardiaca congestizia non compensata, instabilità emodinamica, sensibilità nota ai mezzi di contrasto e pazienti che sono stati esposti a mezzi di contrasto negli ultimi 3 mesi. Saranno esclusi dallo studio anche i pazienti con saturazione ematica di ossigeno inferiore al 94% all'aria ambiente.

Protocollo di studio I pazienti verranno assegnati in modo casuale a ricevere ossigeno al 100% tramite maschera (gruppo trattato) o aria respirabile (gruppo di controllo) per la durata di 4 ore a partire dall'inizio della procedura angiografica.

Tutti i pazienti saranno trattati con soluzione salina allo 0,9% e NAC. L'idratazione salina al 9% verrà infusa a una velocità di 1 mL/kg/ora 12 ore prima e 12 ore dopo l'angiografia coronarica. NAC 1g [soluzione di Mucomyst al 20% (Bristol-Meyers, New York, NY, USA)] verrà somministrato per via orale due volte al giorno 24 ore prima e 24 ore dopo l'angiografia coronarica. L'angiografia coronarica verrà eseguita utilizzando iodio non ionico a bassa osmolarità (Ultravist®-370) (Schering, Berlino, Germania).

Tutti i pazienti saranno ricoverati in ospedale 1 giorno prima e almeno 24 ore dopo l'angiografia. I campioni di sangue per urea, creatinina e cistatina-C saranno prelevati al momento del ricovero, 6, 24 e 48 ore dopo l'angiografia coronarica. Il campione di urina verrà prelevato 24 ore prima dell'angiografia e 6, 24 e 48 ore dopo l'angiografia. In tali campioni di urina verrà valutato il rapporto tra creatinina, isoprostani e NO.

Analisi di laboratorio Due aliquote da 10 ml per ciascuna raccolta di urina saranno separate e conservate a -70°C fino all'analisi dei metaboliti dell'ossido nitrico e degli isoprostani urinari.

Misurazione dei metaboliti urinari dell'ossido nitrico I metaboliti dell'ossido nitrico (NOx) (NO2+NO3) saranno misurati nei campioni di urina. La sintesi di NO totale sarà valutata in duplicato, mediante uno specifico test fotocolorimetrico a due fasi (R&D Systems, USA) secondo un protocollo fornito da un produttore. L'intensità del colore in via di sviluppo è stata misurata nel lettore ELISA, alla lunghezza d'onda di 540 nm.

Stress ossidativo Lo stress ossidativo sarà valutato misurando gli isoprostani urinari, che sono prodotti finali secondari della perossidazione lipidica e sono noti per essere un marcatore accurato e sensibile dello stress ossidativo renale in vivo. Il contenuto di STAT-8 isoprostane PGF2 sarà stimato da uno specifico EIA (Cayman Chemical Co., Ann Arbor, Michigan, USA) basato su una competizione tra 8-isoprostane e 8-isoprostane-fosfatasi alcalina coniugata per un numero limitato di specifici Siti di legame dell'anticorpo STAT-8 isoprostane PGF2 e successiva reazione del complesso immobilizzato con p-nitrofenil-fosfato. L'intensità del colore giallo in via di sviluppo sarà misurata in un lettore ELISA a 405 nm di lunghezza d'onda.

Gli investigatori coinvolti nella misurazione dell'urea nel sangue, della creatinina e della cistatina-C e nel NOx urinario e negli isoprostani saranno all'oscuro del trattamento dei pazienti.

Analisi statistica Il calcolo della dimensione del campione si basa sul seguente presupposto: frequenza basale di CIN del 20%, riduzione di almeno il 35% nel gruppo di controllo, livello di errore alfa del 5%, livello di errore beta del 50% e abbandono previsto aliquota del 15%.

Le variabili di base continue saranno confrontate tra i gruppi di trattamento mediante un test t non appaiato e un test t appaiato all'interno di ciascun gruppo. I parametri categorici saranno confrontati con un test chi-quadrato. L'effetto dell'ossigenoterapia su urea sierica, creatinina, urea sierica, cistatina C sierica, NOx urinario e isoprostani urinari al basale 6, 24 e 48 ore dopo l'angiografia sarà confrontato tra i gruppi mediante un'analisi a misure ripetute del modello lineare generale della varianza (ANOVA). Per tutte le analisi verrà utilizzato il software statistico SPSS (versione 13.0, SPSS, Inc., Chicago, IL, USA). Tutti i test erano a due code. I valori P inferiori a 0,05 sono stati considerati significativi. I dati sono espressi come media SEM.