Chepetsa TB - Réduire la tuberculose chez les Malawiens infectés par le VIH

Le VIH et la tuberculose (TB) sont, avec le paludisme, les principales causes infectieuses de décès dans le monde et en Afrique subsaharienne.1 En 2008, il y a eu 2 millions de décès dus au sida et 1,8 million de décès dus à la tuberculose dans le monde.2, 3 L'épidémie de VIH a alimenté une augmentation de l'incidence, de la prévalence et de la mortalité dues à la tuberculose au cours des 3 dernières décennies. 15 % des cas de tuberculose sont co-infectés par le VIH dans le monde.34 78 % des cas de tuberculose infectés par le VIH se trouvent en Afrique.3 La tuberculose est la principale cause de décès et d'infection opportuniste chez les personnes vivant avec le VIH/SIDA (PVVIH). L'épidémie de VIH a remis en question les méthodes de lutte contre la tuberculose qui ont fait leurs preuves et qui échouent désormais dans les contextes à forte prévalence du VIH.5 L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a recommandé que les trois I - dépistage intensif des cas de tuberculose (ICF), thérapie préventive à l'isoniazide (IPT) et lutte contre l'infection de la tuberculose - soient ciblés sur les PVVIH.6 L'ICF et l'IPT n'ont pas été mis en œuvre de manière adéquate en partie à cause de l'absence de tests antituberculeux sensibles, spécifiques et rapides. Le système Cepheid GeneXpert, un nouveau test de diagnostic de la tuberculose, est un système autonome de traitement des expectorations et de PCR en temps réel pour détecter le complexe M. tuberculosis ainsi que la résistance à la rifampicine.78 Le GeneXpert est rapide, très sensible et spécifique, peut être utilisé comme test au point de service et nécessite peu de ressources humaines, de laboratoire et de contrôle des infections.7, 8 Le groupe stratégique et consultatif de l'OMS pour la tuberculose a approuvé les recommandations pour une utilisation généralisée du GeneXpert.9 L'OMS a fortement recommandé que le GeneXpert soit utilisé comme test de diagnostic initial chez les suspects de tuberculose infectés par le VIH et les suspects de tuberculose multirésistante (TB-MR).9 L'OMS a également recommandé que la mise en œuvre de GeneXpert soit introduite progressivement dans le cadre de plans stratégiques nationaux et de plans stratégiques de lutte contre la tuberculose multirésistante.9 L'OMS a reconnu que plusieurs conditions opérationnelles doivent être remplies pour une mise en œuvre réussie, y compris, mais sans s'y limiter, une alimentation électrique stable, une sécurité contre le vol, un personnel formé et un étalonnage annuel de l'instrument par un fournisseur commercial.9 L'OMS a également noté qu'il est important de documenter l'impact et la rentabilité du GeneXpert pour la détection des cas de tuberculose.9

Concept de l'essai L'objectif global de cette proposition est de mener un essai randomisé en grappes sur l'impact relatif et le rapport coût-efficacité d'un algorithme de dépistage de routine de la tuberculose - dépistage des symptômes et microscopie des frottis d'expectoration par fluorescence à LED au point de service - par rapport à un GeneXpert- basé sur un algorithme de dépistage de la tuberculose - dépistage des symptômes et test GeneXpert au point de service - sur la réduction de la morbidité et de la mortalité dues à la tuberculose chez les Malawiens infectés par le VIH. 12 cliniques du secteur public dans le sud du Malawi seront randomisées sur 1 des 2 algorithmes pour la détection des cas de tuberculose dans le cadre de l'ICF et pour l'exclusion de la tuberculose avant le début du TPI et du traitement antirétroviral (ART). Dans les cliniques affectées à l'algorithme GeneXpert, les patients infectés par le VIH nouvellement diagnostiqués subiront un dépistage des symptômes de la tuberculose et, s'ils présentent des symptômes, fourniront des crachats pour le test de dépistage de la tuberculose au point de service GeneXpert. Dans le cadre de l'algorithme de dépistage de routine, les patients d'une clinique seront dépistés pour les symptômes de la tuberculose et, s'ils sont symptomatiques, fourniront des expectorations pour la microscopie de frottis à fluorescence LED au point de service. La norme de soins actuelle au Malawi et dans la majeure partie de l'Afrique est le dépistage des symptômes et l'examen microscopique des frottis d'expectoration à l'aide de la coloration de Ziehl-Neelsen (et non de la microscopie à fluorescence LED) seule. Il n'y a pas suffisamment de preuves à l'heure actuelle pour démontrer si la microscopie LED au point de service par rapport aux tests GeneXpert est susceptible d'être supérieure en termes d'impact clinique et/ou de rentabilité. Les résultats seront mesurés au niveau de la clinique.