Chepetsa TB - Reduserer TB blant HIV-infiserte malawiere

HIV og tuberkulose (TB) er, sammen med malaria, de ledende smittsomme dødsårsakene på verdensbasis og i Afrika sør for Sahara.1 I 2008 var det 2 millioner dødsfall som følge av AIDS og 1,8 millioner dødsfall fra tuberkulose over hele verden.2, 3 HIV-epidemien har ført til en økning i forekomsten av, prevalensen av og dødeligheten på grunn av tuberkulose de siste tre tiårene. 15 % av tuberkulosetilfellene er HIV co-infisert over hele verden.34 78 % av HIV-infiserte tuberkulosetilfeller er i Afrika.3 TB er den ledende dødsårsaken og opportunistisk infeksjon blant personer som lever med HIV/AIDS (PLWHA). HIV-epidemien har utfordret utprøvde TB-kontrollmetoder som nå svikter i høye HIV-prevalenser.5 Verdens helseorganisasjon (WHO) har anbefalt at de tre I-ene - intensivert case-finding for TB (ICF), isoniazid-forebyggende terapi (IPT) og infeksjonskontroll for TB - målrettes mot PLWHA.6 ICF og IPT har ikke blitt tilstrekkelig implementert delvis på grunn av fraværet av sensitive, spesifikke og raske TB-tester. Cepheid GeneXpert System, en ny diagnostisk test for tuberkulose, er et selvstendig sputum-prosessering og sanntids PCR-system for å oppdage M. tuberculosis-komplekset samt rifampinresistens.78 GeneXpert er rask, svært følsom og spesifikk, kan brukes som en pleietest, og har lave krav til menneskelige ressurser, laboratorier og infeksjonskontroll.7, 8 WHOs strategiske og rådgivende gruppe for tuberkulose har godkjent anbefalinger for utstrakt bruk av GeneXpert.9 WHO anbefalte på det sterkeste at GeneXpert bør brukes som den første diagnostiske testen hos HIV-infiserte TB-mistenkte og multiresistente TB (MDR-TB)-mistenkte.9 WHO anbefalte også at implementeringen av GeneXpert fases inn innenfor rammen av omfattende nasjonale og MDR-TB strategiske planer.9 WHO anerkjente at flere driftsbetingelser må oppfylles for vellykket implementering, inkludert, men ikke begrenset til, stabil elektrisk forsyning, sikkerhet mot tyveri, opplært personell og årlig kalibrering av instrumentet av en kommersiell leverandør.9 WHO bemerket også at det er viktig å dokumentere virkningen og kostnadseffektiviteten til GeneXpert for TB-tilfelledeteksjon.9

Prøvekonsept Det overordnede målet med dette forslaget er å gjennomføre en klynge-randomisert studie av den relative virkningen og kostnadseffektiviteten til en rutinemessig TB-screeningsalgoritme - symptomscreening og punkt-til-behandling LED-fluorescens-sputum-utstrykmikroskopi - versus en GeneXpert- basert TB-screeningsalgoritme - symptomscreening og GeneXpert-testing - på å redusere sykelighet og dødelighet på grunn av TB blant HIV-infiserte malawiere. 12 offentlige klinikker i det sørlige Malawi vil bli randomisert til 1 av 2 algoritmer for TB-tilfelledeteksjon som en del av ICF og for eksklusjon av TB før oppstart av IPT og antiretroviral terapi (ART). I klinikkene som er tildelt GeneXpert-algoritmen, vil nylig diagnostiserte HIV-infiserte pasienter bli screenet for symptomer på tuberkulose og, hvis de er symptomatisk, vil de gi oppspytt for GeneXpert-punkt-of-care tuberkulose-testing. Under den rutinemessige screeningsalgoritmen vil pasienter ved en klinikk bli screenet for symptomer på tuberkulose, og hvis de er symptomatisk, vil de gi sputum for punkt-of-care LED-fluorescensutstrykmikroskopi. Den nåværende standarden for omsorg i Malawi og det meste av Afrika er symptomscreening og sputumutstrykmikroskopi ved bruk av Ziehl-Neelsen-farging (ikke LED-fluorescensmikroskopi) alene. Det er ikke tilstrekkelig bevis på dette tidspunktet til å demonstrere om punkt-of-care LED-mikroskopi versus GeneXpert-testing sannsynligvis vil være overlegen med hensyn til klinisk påvirkning og/eller kostnadseffektivitet. Resultatene vil bli målt på klinikknivå.