Chepetsa TB - Riduzione della tubercolosi tra i malawiani con infezione da HIV

L'HIV e la tubercolosi (TBC) sono, insieme alla malaria, le principali cause infettive di morte in tutto il mondo e nell'Africa subsahariana.1 Nel 2008, ci sono stati 2 milioni di morti per AIDS e 1,8 milioni di morti per tubercolosi in tutto il mondo.2, 3 L'epidemia di HIV ha alimentato un aumento dell'incidenza, della prevalenza e della mortalità dovuta alla tubercolosi negli ultimi 3 decenni. Il 15% dei casi di tubercolosi è co-infetto da HIV in tutto il mondo.34 Il 78% dei casi di tubercolosi con infezione da HIV si trova in Africa.3 La tubercolosi è la principale causa di morte e infezione opportunistica tra le persone affette da HIV/AIDS (PLWHA). L'epidemia di HIV ha sfidato metodi di controllo della tubercolosi testati nel tempo che ora stanno fallendo in contesti ad alta prevalenza di HIV.5 L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha raccomandato che le Tre I - ricerca di casi intensificati per TB (ICF), terapia preventiva con isoniazide (IPT) e controllo delle infezioni per TB - siano mirate a PLWHA.6 ICF e IPT non sono state adeguatamente implementate in parte a causa dell'assenza di test tubercolosi sensibili, specifici e rapidi. Il Cepheid GeneXpert System, un nuovo test diagnostico per la tubercolosi, è un sistema autonomo di elaborazione dell'espettorato e PCR in tempo reale per rilevare il complesso M. tuberculosis e la resistenza alla rifampicina.78 Il GeneXpert è rapido, altamente sensibile e specifico, può essere utilizzato come test point-of-care e ha bassi requisiti in termini di risorse umane, laboratorio e controllo delle infezioni.7, 8 Il gruppo consultivo e strategico dell'OMS per la tubercolosi ha approvato le raccomandazioni per un uso diffuso del GeneXpert.9 L'OMS ha fortemente raccomandato di utilizzare il GeneXpert come test diagnostico iniziale nei sospetti di tubercolosi con infezione da HIV e nei sospetti di tubercolosi multiresistente (MDR-TB).9 L'OMS ha inoltre raccomandato che l'implementazione di GeneXpert sia introdotta gradualmente nel contesto di piani strategici nazionali e MDR-TB globali.9 L'OMS ha riconosciuto che è necessario soddisfare diverse condizioni operative per un'implementazione di successo, tra cui, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, alimentazione elettrica stabile, sicurezza contro i furti, personale addestrato e calibrazione annuale dello strumento da parte di un fornitore commerciale.9 L'OMS ha inoltre osservato che è importante documentare l'impatto e l'efficacia in termini di costi del GeneXpert per il rilevamento dei casi di tubercolosi.9

Concetto di sperimentazione L'obiettivo generale di questa proposta è condurre una sperimentazione randomizzata a grappolo dell'impatto relativo e dell'efficacia in termini di costi di un algoritmo di screening della tubercolosi di routine - screening dei sintomi e microscopia di striscio di espettorato a fluorescenza LED point-of-care - rispetto a un GeneXpert- basato sull'algoritmo di screening della tubercolosi - screening dei sintomi e test GeneXpert point-of-care - sulla riduzione della morbilità e della mortalità dovuta alla tubercolosi tra i malawiani infetti da HIV. 12 cliniche del settore pubblico nel sud del Malawi saranno randomizzate a 1 di 2 algoritmi per il rilevamento dei casi di tubercolosi come parte dell'ICF e per l'esclusione della tubercolosi prima dell'IPT e dell'inizio della terapia antiretrovirale (ART). Nelle cliniche assegnate all'algoritmo GeneXpert, i pazienti con infezione da HIV di nuova diagnosi saranno sottoposti a screening per i sintomi della tubercolosi e, se sintomatici, forniranno espettorato per il test della tubercolosi presso il punto di cura GeneXpert. In base all'algoritmo di screening di routine, i pazienti in una clinica verranno sottoposti a screening per i sintomi della tubercolosi e, se sintomatici, forniranno espettorato per la microscopia di striscio a fluorescenza LED point-of-care. L'attuale standard di cura in Malawi e nella maggior parte dell'Africa è lo screening dei sintomi e la microscopia dello striscio dell'espettorato utilizzando solo la colorazione di Ziehl-Neelsen (non la microscopia a fluorescenza LED). Al momento non ci sono prove sufficienti per dimostrare se la microscopia LED point-of-care rispetto ai test GeneXpert sia probabilmente superiore rispetto all'impatto clinico e/o al rapporto costo-efficacia. I risultati saranno misurati a livello clinico.