Chepetsa TB – Verringerung der TB bei HIV-infizierten Malawiern

HIV und Tuberkulose (TB) sind neben Malaria weltweit und in Subsahara-Afrika die häufigsten infektiösen Todesursachen.1 Im Jahr 2008 gab es weltweit 2 Millionen Todesfälle durch AIDS und 1,8 Millionen Todesfälle durch TB.2, 3 Die HIV-Epidemie hat in den letzten 3 Jahrzehnten zu einem Anstieg der Inzidenz, Prävalenz und Sterblichkeit aufgrund von TB geführt. 15 % der TB-Fälle weltweit sind HIV-koinfiziert.34 78 % der HIV-infizierten TB-Fälle treten in Afrika auf.3 TB ist die häufigste Todesursache und opportunistische Infektion bei Personen, die mit HIV/AIDS (PLWHA) leben. Die HIV-Epidemie hat bewährte TB-Kontrollmethoden in Frage gestellt, die jetzt in Umgebungen mit hoher HIV-Prävalenz versagen.5 Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat empfohlen, dass die drei I – intensivierte Fallsuche bei TB (ICF), Isoniazid-Präventionstherapie (IPT) und Infektionskontrolle bei TB – auf Menschen mit HIV ausgerichtet werden sollten.6 ICF und IPT wurden nicht angemessen umgesetzt zum Teil aufgrund des Fehlens sensitiver, spezifischer und schneller TB-Tests. Das Cepheid GeneXpert System, ein neuer diagnostischer Test für TB, ist ein in sich geschlossenes Sputum-Verarbeitungs- und Echtzeit-PCR-System zum Nachweis des M.-tuberculosis-Komplexes sowie der Rifampin-Resistenz.78 Der GeneXpert ist schnell, hochempfindlich und spezifisch, kann als Point-of-Care-Test verwendet werden und stellt geringe Anforderungen an Personal, Labor und Infektionskontrolle.7, 8 Die strategische und beratende Gruppe der WHO für Tuberkulose hat Empfehlungen für eine breite Nutzung des GeneXpert.9 gebilligt Die WHO empfahl nachdrücklich, dass der GeneXpert als anfänglicher diagnostischer Test bei HIV-infizierten TB-Verdächtigen und bei Verdacht auf multiresistente TB (MDR-TB) verwendet werden sollte.9 Die WHO empfahl auch, dass die Implementierung des GeneXpert im Kontext umfassender nationaler und MDR-TB-Strategiepläne schrittweise eingeführt wird.9 Die WHO erkannte an, dass für eine erfolgreiche Implementierung mehrere Betriebsbedingungen erfüllt sein müssen, einschließlich, aber nicht beschränkt auf eine stabile Stromversorgung, Diebstahlschutz, geschultes Personal und jährliche Kalibrierung des Instruments durch einen kommerziellen Lieferanten.9 Die WHO wies auch darauf hin, dass es wichtig sei, die Wirkung und Kosteneffizienz des GeneXpert für die Erkennung von TB-Fällen zu dokumentieren.9

Studienkonzept Das übergeordnete Ziel dieses Vorschlags ist die Durchführung einer Cluster-randomisierten Studie zur relativen Wirkung und Kosteneffizienz eines routinemäßigen TB-Screening-Algorithmus – Symptom-Screening und Point-of-Care-LED-Fluoreszenz-Sputum-Abstrich-Mikroskopie – im Vergleich zu einem GeneXpert- basierend auf TB-Screening-Algorithmus – Symptom-Screening und Point-of-Care-GeneXpert-Tests – zur Verringerung der Morbidität und Mortalität aufgrund von TB bei HIV-infizierten Malawiern. 12 Kliniken des öffentlichen Sektors in Süd-Malawi werden randomisiert einem von zwei Algorithmen zur Erkennung von TB-Fällen als Teil der ICF und zum Ausschluss von TB vor Beginn der IPT und der antiretroviralen Therapie (ART) zugewiesen. In den Kliniken, die dem GeneXpert-Algorithmus zugeordnet sind, werden neu diagnostizierte HIV-infizierte Patienten auf TB-Symptome untersucht und, wenn sie symptomatisch sind, Sputum für den Point-of-Care-TB-Test von GeneXpert bereitgestellt. Im Rahmen des routinemäßigen Screening-Algorithmus werden Patienten in einer Klinik auf TB-Symptome untersucht und, wenn sie symptomatisch sind, Sputum für eine Point-of-Care-LED-Fluoreszenz-Abstrichmikroskopie bereitgestellt. Der aktuelle Behandlungsstandard in Malawi und den meisten Teilen Afrikas ist das Symptom-Screening und die Sputum-Abstrichmikroskopie mit Ziehl-Neelsen-Färbung (nicht LED-Fluoreszenzmikroskopie) allein. Derzeit gibt es keine ausreichenden Beweise dafür, ob die Point-of-Care-LED-Mikroskopie im Vergleich zu GeneXpert-Tests in Bezug auf die klinische Wirkung und/oder die Kosteneffizienz wahrscheinlich überlegen ist. Die Ergebnisse werden auf Klinikebene gemessen.