Chepetsa TB - Minskning av TB bland HIV-infekterade malawier

HIV och tuberkulos (TB) är, tillsammans med malaria, de ledande smittsamma dödsorsakerna över hela världen och i Afrika söder om Sahara.1 Under 2008 var det 2 miljoner dödsfall i aids och 1,8 miljoner dödsfall i tuberkulos över hela världen.2, 3 HIV-epidemin har lett till en ökning av förekomsten av, prevalensen av och dödligheten på grund av tuberkulos under de senaste tre decennierna. 15 % av tbc-fallen är samtidigt HIV-infekterade över hela världen.34 78 % av HIV-infekterade tuberkulosfall finns i Afrika.3 TB är den vanligaste dödsorsaken och opportunistiska infektioner bland personer som lever med hiv/aids (PLWHA). HIV-epidemin har utmanat beprövade metoder för kontroll av tuberkulos som nu misslyckas i miljöer med hög HIV-prevalens.5 Världshälsoorganisationen (WHO) har rekommenderat att de tre I:en – intensifierad fallsökning för tuberkulos (ICF), isoniazidförebyggande behandling (IPT) och infektionskontroll för tuberkulos – riktas mot PLWHA.6 ICF och IPT har inte implementerats adekvat. delvis på grund av frånvaron av känsliga, specifika och snabba TB-tester. Cepheid GeneXpert System, ett nytt diagnostiskt test för tuberkulos, är ett fristående sputumbearbetande och realtids-PCR-system för att upptäcka M. tuberculosis-komplexet såväl som rifampinresistens.78 GeneXpert är snabb, mycket känslig och specifik, kan användas som ett punkt-of-care-test och har låga krav på mänskliga resurser, laboratorier och infektionskontroll.7, 8 WHO:s strategiska och rådgivande grupp för tuberkulos har godkänt rekommendationer för utbredd användning av GeneXpert.9 WHO rekommenderade starkt att GeneXpert skulle användas som det första diagnostiska testet hos misstänkta HIV-infekterade tuberkulos och multiresistenta tuberkulos (MDR-TB) misstänkta.9 WHO rekommenderade också att implementeringen av GeneXpert fasas in inom ramen för omfattande nationella och MDR-TB strategiska planer.9 WHO insåg att flera driftsvillkor måste uppfyllas för framgångsrik implementering, inklusive men inte begränsat till stabil elförsörjning, säkerhet mot stöld, utbildad personal och årlig kalibrering av instrumentet av en kommersiell leverantör.9 WHO noterade också att det är viktigt att dokumentera effekten och kostnadseffektiviteten av GeneXpert för upptäckt av tuberkulos.9

Försökskoncept Det övergripande syftet med detta förslag är att genomföra en klusterrandomiserad studie av den relativa effekten och kostnadseffektiviteten av en rutinalgoritm för TB-screening - symtomscreening och LED-fluorescenssputum-smutsutstryksmikroskopi på plats - kontra en GeneXpert- baserad TB-screeningalgoritm - symptomscreening och GeneXpert-testning på plats - på att minska morbiditet och dödlighet på grund av TB bland HIV-infekterade malawier. 12 offentliga kliniker i södra Malawi kommer att randomiseras till 1 av 2 algoritmer för upptäckt av tuberkulosfall som en del av ICF och för uteslutning av tuberkulos innan IPT och antiretroviral terapi (ART) påbörjas. I de kliniker som tilldelats GeneXpert-algoritmen kommer nyligen diagnostiserade HIV-infekterade patienter att screenas för symtom på tuberkulos och, om symtomatisk, kommer de att tillhandahålla sputum för GeneXpert point-of-care TB-testning. Enligt den rutinmässiga screeningalgoritmen kommer patienter på en klinik att screenas för symtom på tuberkulos och, om symtomatisk, kommer att ge sputum för LED-fluorescensutstryksmikroskopi. Den nuvarande standarden för vård i Malawi och större delen av Afrika är symptomscreening och sputumutstryksmikroskopi med enbart Ziehl-Neelsen-färgning (inte LED-fluorescensmikroskopi). Det finns inte tillräckligt med bevis för närvarande för att visa huruvida punkt-of-care LED-mikroskopi kontra GeneXpert-testning sannolikt är överlägsen med avseende på klinisk påverkan och/eller kostnadseffektivitet. Resultaten kommer att mätas på kliniknivå.