Chepetsa TBC - Snížení TBC u HIV-infikovaných Malawijců

HIV a tuberkulóza (TBC) jsou spolu s malárií hlavními infekčními příčinami úmrtí na celém světě a v subsaharské Africe.1 V roce 2008 zemřelo na celém světě 2 miliony na AIDS a 1,8 milionu na TBC.2, 3 Epidemie HIV způsobila v posledních 3 desetiletích nárůst incidence, prevalence a úmrtnosti na TBC. Celosvětově je 15 % případů TBC koinfikováno HIV.34 78 % případů TBC infikovaných HIV je v Africe.3 TBC je hlavní příčinou úmrtí a oportunních infekcí u osob žijících s HIV/AIDS (PLWHA). Epidemie HIV zpochybnila časem prověřené metody kontroly TBC, které nyní selhávají v prostředí s vysokou prevalencí HIV.5 Světová zdravotnická organizace (WHO) doporučila, aby se na PLWHA zaměřila tři I – intenzivnější vyhledávání případů TBC (ICF), preventivní léčba izoniazidem (IPT) a kontrola infekce u TBC.6 ICF a IPT nebyly adekvátně implementovány částečně kvůli absenci citlivých, specifických a rychlých testů na TBC. Cepheid GeneXpert System, nový diagnostický test na TBC, je samostatný systém zpracovávající sputum a PCR v reálném čase k detekci komplexu M. tuberculosis a také rezistence na rifampin.78 GeneXpert je rychlý, vysoce citlivý a specifický, lze jej použít jako bod péče a má nízké požadavky na lidské zdroje, laboratoř a kontrolu infekcí.7, 8 Strategická a poradní skupina WHO pro TBC schválila doporučení pro široké použití GeneXpert.9 WHO důrazně doporučuje, aby byl GeneXpert používán jako počáteční diagnostický test u osob podezřelých z TBC infikovaných HIV a u osob podezřelých z multirezistentní TBC (MDR-TB). WHO také doporučila, aby implementace GeneXpertu byla postupně zaváděna v rámci komplexních národních strategických plánů a strategických plánů MDR-TB.9 WHO uznala, že pro úspěšnou implementaci je třeba splnit několik provozních podmínek, včetně, ale bez omezení, stabilního elektrického napájení, zabezpečení proti krádeži, vyškoleného personálu a roční kalibrace přístroje komerčním dodavatelem.9 WHO také poznamenala, že je důležité zdokumentovat dopad a nákladovou efektivitu GeneXpert pro detekci případů TBC.9

Zkušební koncept Celkovým cílem tohoto návrhu je provést klastrově randomizovanou studii relativního dopadu a nákladové efektivity rutinního screeningového algoritmu TBC -- screeningu symptomů a bodové péče LED fluorescenční mikroskopie sputa ve srovnání s GeneXpert- Algoritmus screeningu TBC založený na screeningu příznaků a testování GeneXpert na místě péče – na snížení nemocnosti a úmrtnosti na TBC mezi HIV infikovanými Malawijci. 12 klinik veřejného sektoru v jižním Malawi bude randomizováno do 1 ze 2 algoritmů pro detekci případů TBC jako součást ICF a pro vyloučení TBC před IPT a zahájením antiretrovirové terapie (ART). Na klinikách přiřazených k algoritmu GeneXpert budou nově diagnostikovaní pacienti infikovaní HIV vyšetřeni na symptomy TBC a v případě symptomů poskytnou sputum pro testování TBC v místě péče GeneXpert. V rámci rutinního screeningového algoritmu budou pacienti na klinice vyšetřováni na symptomy TBC, a pokud jsou symptomy, poskytnou sputum pro fluorescenční stěrovou mikroskopii LED v místě péče. Současným standardem péče v Malawi a většině Afriky je screening příznaků a mikroskopie stěru ze sputa pouze za použití Ziehl-Neelsenova barvení (nikoli fluorescenční mikroskopie LED). V současné době neexistuje dostatek důkazů, které by prokázaly, zda je LED mikroskopie v místě péče oproti testování GeneXpert pravděpodobně lepší s ohledem na klinický dopad a/nebo nákladovou efektivitu. Výsledky budou měřeny na úrovni kliniky.