Chepetsa TB - Vermindering van tbc onder HIV-geïnfecteerde Malawiërs

HIV en tuberculose (tbc) zijn, samen met malaria, de belangrijkste infectieuze doodsoorzaken wereldwijd en in Afrika bezuiden de Sahara.1 In 2008 waren er wereldwijd 2 miljoen doden door aids en 1,8 miljoen door tbc.2, 3 De hiv-epidemie heeft de afgelopen 3 decennia geleid tot een toename van de incidentie van, de prevalentie van en de mortaliteit als gevolg van tbc. 15% van de tbc-gevallen is wereldwijd mede-geïnfecteerd met hiv.34 78% van de hiv-geïnfecteerde tbc-gevallen bevindt zich in Afrika.3 Tbc is de belangrijkste doodsoorzaak en opportunistische infectie onder personen die leven met hiv/aids (PLWHA). De hiv-epidemie heeft beproefde methoden voor tbc-bestrijding op de proef gesteld, die nu falen in omgevingen met een hoge hiv-prevalentie.5 De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft aanbevolen dat de drie I's - geïntensiveerde case-finding voor tbc (ICF), isoniazide preventieve therapie (IPT) en infectiebeheersing voor tbc - worden gericht op PLWHA.6 ICF en IPT zijn niet adequaat geïmplementeerd mede door het ontbreken van gevoelige, specifieke en snelle tbc-testen. Het Cepheid GeneXpert-systeem, een nieuwe diagnostische test voor tuberculose, is een op zichzelf staand sputumverwerkend en real-time PCR-systeem om zowel het M. tuberculosis-complex als rifampicineresistentie te detecteren.78 De GeneXpert is snel, zeer gevoelig en specifiek, kan worden gebruikt als een point-of-care-test en heeft weinig vereisten voor personeel, laboratorium en infectiecontrole.7, 8 De WHO Strategic and Advisory Group for TB heeft aanbevelingen voor wijdverbreid gebruik van de GeneXpert.9 onderschreven De WHO raadde sterk aan om de GeneXpert te gebruiken als eerste diagnostische test bij verdachten van hiv-geïnfecteerde tuberculose en verdachten van multiresistente tuberculose (MDR-tbc).9 De WHO adviseerde ook om de implementatie van de GeneXpert gefaseerd in te voeren binnen de context van alomvattende nationale en MDR-TB strategische plannen.9 De WHO erkende dat voor een succesvolle implementatie aan verschillende operationele voorwaarden moet worden voldaan, inclusief maar niet beperkt tot een stabiele elektrische voeding, beveiliging tegen diefstal, opgeleid personeel en jaarlijkse kalibratie van het instrument door een commerciële leverancier.9 De WHO merkte ook op dat het belangrijk is om de impact en kosteneffectiviteit van de GeneXpert voor opsporing van tbc-gevallen te documenteren.9

Proefconcept Het algemene doel van dit voorstel is het uitvoeren van een clustergerandomiseerde proef van de relatieve impact en kosteneffectiviteit van een routinematig algoritme voor tbc-screening - symptoomscreening en point-of-care LED-fluorescentie-sputumuitstrijkmicroscopie - versus een GeneXpert- gebaseerd algoritme voor tbc-screening - symptoomscreening en point-of-care GeneXpert-testen - op het verminderen van de morbiditeit en mortaliteit als gevolg van tbc onder hiv-geïnfecteerde Malawiërs. 12 klinieken in de publieke sector in het zuiden van Malawi zullen worden gerandomiseerd naar 1 van de 2 algoritmen voor opsporing van tbc-gevallen als onderdeel van ICF en voor uitsluiting van tbc voorafgaand aan de start van IPT en antiretrovirale therapie (ART). In de klinieken die zijn toegewezen aan het GeneXpert-algoritme, zullen nieuw gediagnosticeerde HIV-geïnfecteerde patiënten worden gescreend op symptomen van tbc en, indien symptomatisch, sputum leveren voor GeneXpert point-of-care tbc-testen. Volgens het routinematige screeningsalgoritme worden patiënten in een kliniek gescreend op symptomen van tuberculose en, indien symptomatisch, sputum verstrekt voor point-of-care LED-fluorescentie-uitstrijkmicroscopie. De huidige zorgstandaard in Malawi en het grootste deel van Afrika is symptoomscreening en sputumuitstrijkmicroscopie met alleen Ziehl-Neelsen-kleuring (geen LED-fluorescentiemicroscopie). Er is op dit moment onvoldoende bewijs om aan te tonen of point-of-care LED-microscopie versus GeneXpert-testen waarschijnlijk superieur zijn met betrekking tot klinische impact en/of kosteneffectiviteit. De resultaten worden gemeten op kliniekniveau.