Chepetsa TB - Reduktion af TB blandt HIV-inficerede malawiere

HIV og tuberkulose (TB) er sammen med malaria de førende smitsomme dødsårsager på verdensplan og i Afrika syd for Sahara.1 I 2008 var der 2 millioner dødsfald som følge af AIDS og 1,8 millioner dødsfald som følge af TB på verdensplan.2, 3 HIV-epidemien har ført til en stigning i forekomsten af, forekomsten af ​​og dødeligheden som følge af TB i de sidste 3 årtier. 15 % af TB-tilfældene er HIV co-inficerede på verdensplan.34 78 % af HIV-inficerede TB-tilfælde er i Afrika.3 TB er den førende dødsårsag og opportunistisk infektion blandt personer, der lever med hiv/aids (PLWHA). HIV-epidemien har udfordret gennemtestede TB-kontrolmetoder, der nu fejler i høje HIV-prævalensindstillinger.5 Verdenssundhedsorganisationen (WHO) har anbefalet, at de tre I'er - intensiveret case-finding for TB (ICF), isoniazid forebyggende terapi (IPT) og infektionskontrol for TB - målrettes mod PLWHA.6 ICF og IPT er ikke blevet tilstrækkeligt implementeret til dels på grund af fraværet af følsomme, specifikke og hurtige TB-tests. Cepheid GeneXpert System, en ny diagnostisk test for TB, er et selvstændigt opspytbehandlings- og realtids-PCR-system til at detektere M. tuberculosis-komplekset samt rifampinresistens.78 GeneXpert er hurtig, meget følsom og specifik, kan bruges som en point-of-care test og har lave krav til menneskelige ressourcer, laboratorier og infektionskontrol.7, 8 WHO Strategic and Advisory Group for TB har godkendt anbefalinger til udbredt brug af GeneXpert.9 WHO anbefalede kraftigt, at GeneXpert skulle bruges som den indledende diagnostiske test hos HIV-inficerede tuberkulosemistænkte og multiresistente tuberkulosemistænkte (MDR-TB).9 WHO anbefalede også, at implementeringen af ​​GeneXpert indfases inden for rammerne af omfattende nationale og MDR-TB strategiske planer.9 WHO anerkendte, at flere driftsbetingelser skal opfyldes for en vellykket implementering, herunder, men ikke begrænset til, stabil elektrisk forsyning, sikkerhed mod tyveri, uddannet personale og årlig kalibrering af instrumentet af en kommerciel leverandør.9 WHO bemærkede også, at det er vigtigt at dokumentere virkningen og omkostningseffektiviteten af ​​GeneXpert til påvisning af TB-tilfælde.9

Forsøgskoncept Det overordnede formål med dette forslag er at udføre et klynge-randomiseret forsøg af den relative effekt og omkostningseffektivitet af en rutinemæssig TB-screeningsalgoritme - symptomscreening og LED-fluorescens-sputum-udstrygningsmikroskopi - versus en GeneXpert- baseret TB-screeningsalgoritme - symptomscreening og point-of-care GeneXpert-test - om at reducere sygelighed og dødelighed som følge af TB blandt HIV-smittede malawiere. 12 offentlige klinikker i det sydlige Malawi vil blive randomiseret til 1 ud af 2 algoritmer til TB-tilfældedetektering som en del af ICF og til udelukkelse af TB forud for initiering af IPT og antiretroviral terapi (ART). I de klinikker, der er tildelt GeneXpert-algoritmen, vil nydiagnosticerede HIV-inficerede patienter blive screenet for symptomer på TB og, hvis de er symptomatisk, vil de give sputum til GeneXpert point-of-care TB-testning. Under den rutinemæssige screeningsalgoritme vil patienter på en klinik blive screenet for symptomer på TB og, hvis de er symptomatiske, vil de give sputum til LED-fluorescenssmearmikroskopi. Den nuværende standard for pleje i Malawi og det meste af Afrika er symptomscreening og sputumudstrygningsmikroskopi med Ziehl-Neelsen-farvning (ikke LED-fluorescensmikroskopi) alene. Der er ikke tilstrækkelig evidens på nuværende tidspunkt til at påvise, om point-of-care LED-mikroskopi versus GeneXpert-test sandsynligvis vil være overlegen med hensyn til klinisk effekt og/eller omkostningseffektivitet. Resultaterne vil blive målt på klinikniveau.