Sécurité et efficacité de la tamponnade à l'huile de silicone pour l'atténuation chirurgicale des dommages causés par les radiations dans le mélanome choroïdien

Le mélanome provenant de la choroïde et du corps ciliaire est le cancer intraoculaire primitif le plus fréquent. L'étude clinique randomisée COMS (Collaborative Ocular Melanoma Study) comparant la curiethérapie à l'I-125 à l'énucléation pour le mélanome choroïdien de taille moyenne (2,5 à 10,0 mm d'épaisseur et ≤ 16 mm de diamètre) a montré que, pour les patients qui répondaient aux critères d'éligibilité, il n'y avait pas de différence statistiquement significative dans la mortalité toutes causes confondues entre la curiethérapie à l'I-125 et l'énucléation 5, 10 et 12 ans après le traitement. L'essai COMS a soutenu l'utilisation de la curiethérapie I-125 conservant le globe. Cependant, après la curiethérapie, l'acuité visuelle de l'œil traité a généralement diminué à un rythme d'environ 2 lignes d'acuité visuelle par an et près de 45 % des patients ont perdu la vision ambulatoire (≤ 20/200) de l'œil traité à 3 ans.

Les effets indésirables de la curiethérapie par plaque comprennent la cataracte, la rétinopathie proliférative associée aux radiations, la maculopathie et la papillopathie. Une maculopathie radique, qui peut entraîner une diminution de la vision centrale, un œdème maculaire cystoïde (EMC), une ischémie maculaire et une atrophie choriorétinienne, a été signalée dans d'autres séries chez 18 % à 43 % des yeux traités dans les 5 ans suivant la curiethérapie. Le début typique s'est produit 18 à 24 mois après le traitement. Les principaux facteurs de risque de papillopathie et de maculopathie radique étaient la dose totale de rayonnement aux structures affectées, la proximité de la tumeur avec les structures affectées et les affections systémiques telles que le diabète sucré. Aucun traitement de la radiomaculopathie ou de la papillopathie ne s'est avéré efficace dans un essai clinique randomisé.

Les lésions par rayonnement des structures vitales peuvent être évitées ou protégées par l'utilisation de matériaux tels que le plomb qui ont un numéro atomique et une densité efficaces plus élevés que les tissus. Cependant, les métaux solides ne se prêtent pas à une utilisation dans l'œil (Figure 1).

Il y a eu des efforts antérieurs pour essayer d'utiliser un substitut du vitré afin de protéger les structures intraoculaires des effets délétères des radiations. Dans une étude animale, Finger et al ont démontré que les agents de contraste iodés (iophéndylate, iohexol et iopamidol) pouvaient bloquer le rayonnement intraoculaire. Mais ces substances étaient hautement toxiques et ne pouvaient pas être retenues dans l'œil en raison de leur forte solubilité dans l'eau.

La technique de vitrectomie et de tamponnement à l'huile pendant la curiethérapie par plaque a déjà été pratiquée chez l'homme par le Dr Tara McCannel de l'UCLA. Lors d'une présentation à la réunion de 2010 de l'American Society of Retina Specialist à Vancouver, en Colombie-Britannique, la première série de 10 patients a été présentée et aucune complication de la technique n'a été signalée. C'est maintenant une technique couramment appliquée dans ce centre pour le traitement du mélanome choroïdien (Oncology Times 2010; 32(14):36, UCLA, Clinical Update 2011; 20(1):1, 4)

Dans cette étude pilote prospective, les chercheurs proposent que les patients subissent un placement de plaque standard pour le traitement de leur mélanome oculaire en plus de la vitrectomie par la pars plana et de la perfusion d'huile de silicone. Lorsque les patients reviennent pour leur retrait de plaque prévu une semaine plus tard, ils subiront également le retrait de l'huile de silicone de l'œil. Le placement d'huile de silicone ne doit pas modifier la dose de rayonnement délivrée à la tumeur, car il n'y a pas d'espace physique entre la tumeur et la plaque radioactive pour que l'huile de silicone soit présente. La réduction du rayonnement sur les structures oculaires saines en utilisant la technique de l'huile peut être suffisante pour éviter les complications cliniques causées par les lésions radio-induites.