Misoprostol sublingual et isoflurane pendant la césarienne

Les anesthésiques volatils, y compris le sévoflurane, le desflurane et l'isoflurane, sont souvent utilisés pendant l'anesthésie générale pour l'accouchement par césarienne. Le rapport coût-efficacité de l'anesthésie à l'isoflurane1 pour l'accouchement par césarienne est largement utilisé dans de nombreux centres, y compris le centre des auteurs, où l'anesthésie générale est couramment utilisée pour les accouchements par césarienne plutôt que l'anesthésie régionale en raison du refus de nombreuses femmes pour cette dernière, en particulier à la lumière de les résultats maternels ou néonatals équivoques fondés sur des données probantes des deux techniques. 2 Cependant, l'isoflurane, comme d'autres anesthésiques par inhalation, a montré une relaxation myométriale dose-dépendante (de 0,5 à 2,35 concentration alvéolaire minimale (MAC)) chez 25 % des parturientes avec des risques supplémentaires d'hémorragie post-partum, 3-5 qui peuvent être médiée par l'inhibition de la contraction induite par l'ocytocine,6 la diminution de la concentration intracellulaire de calcium libre,7 l'inhibition de l'activité des canaux calciques voltage-dépendants,8 et l'activation des canaux potassiques sensibles à l'adénosine triphosphate (K (ATP))9 de l'utérus gravide muscle lisse.

Plusieurs utérotoniques tels que l'ocytocine réduisent l'hémorragie du post-partum en induisant une contraction utérine, mais avec des risques supplémentaires d'effets indésirables hémodynamiques. 10 Le misoprostol sublingual ou rectal, un analogue de la prostaglandine E1, à des doses de 100 à 800 µg est sûr et aussi efficace que la perfusion intraveineuse d'ocytocine pour réduire la perte de sang et le besoin d'ocytocine supplémentaire après un accouchement par césarienne sous anesthésie rachidienne ou générale, avec survenue d'effets secondaires transitoires tels que nausées, frissons et pyrexie. 11-17 Le misoprostol possède plusieurs avantages par rapport à l'ocytocine, notamment une longue durée de conservation, une stabilité à température ambiante et une administration buccale, rectale et sublinguale possible. 11, 16Ce dernier présente de nombreux avantages tels qu'une absorption rapide, une durée d'effet de longue durée et une plus grande biodisponibilité, par rapport aux autres voies d'administration du misoprostol. 18 À notre connaissance, cet essai était le premier à étudier les effets inhibiteurs du misoprostol sur les effets atoniques utérins des anesthésiques par inhalation.

Sur la base de données publiées antérieurement, 19 la perte de sang après un accouchement par césarienne était normalement distribuée avec un écart type de 560 ml. Une analyse de puissance a priori a indiqué que 174 patientes dans chaque groupe seraient suffisantes pour détecter une réduction de 20 % de la perte de sang après un accouchement par césarienne, avec une erreur de type I de 0,05 et une puissance de 90 %. Les enquêteurs ont ajouté 10 % de patients en plus pour tenir compte des abandons de patients au cours de l'étude.

Les patients ont été répartis au hasard pour recevoir par voie sublinguale 400 µg de misoprostol ou un placebo identique deux comprimés après l'intubation trachéale avant la chirurgie.

La prise en charge anesthésique était standardisée chez tous les patients étudiés. La ranitidine orale 150 mg a été administrée la veille et le matin de la chirurgie, avec 0,3 mol/L de citrate de sodium (30 ml) administré 15 min avant l'induction. Dans la salle d'opération, les femmes étaient placées en décubitus dorsal sur la table d'opération avec une cale en caoutchouc ferme de 15° sous la hanche droite pour effectuer le déplacement utérin gauche. Une injection lente de 500 mL i.v. une perfusion de solution de Ringer lactate a été administrée à tous les sujets pendant 20 min.

Les sujets ont été surveillés par électrocardiographie, pression artérielle non invasive, oxymétrie de pouls (SpO2) et concentration de dioxyde de carbone en fin d'expiration (EtCO2). Après une pré-oxygénation de 5 min, une induction en séquence rapide a été réalisée avec du propofol 1,5-2 mg/kg suivi de suxaméthonium 1,5 mg/kg après perte de réponse verbale. La pression cricoïdienne a été appliquée après la perte de conscience et a été relâchée après confirmation du placement correct du tube trachéal.

Après intubation trachéale, les sujets ont été répartis au hasard en deux groupes en tirant des enveloppes opaques scellées numérotées séquentiellement contenant un code de randomisation généré par logiciel (Random Allocation Software, version 1.0.0, Université des sciences médicales d'Ispahan, Ispahan, Iran). Les parturientes du groupe placebo (n = 183) ont reçu par voie sublinguale deux comprimés placebo enrobés de blanc humidifiés qui semblaient identiques en taille, couleur et emballage au comprimé de misoprostol. Dans le groupe misoprostol (n = 183), le misoprostol sublingual a été administré en plaçant deux comprimés humidifiés de misoprostol (400 µg) sous la langue et en les laissant se dissoudre (Misotac®, Sigma Pharmaceutical Industries, Égypte) (200 µg/comprimé). Les anesthésistes qui ont donné les anesthésiques et les comprimés à l'étude n'ont pas été informés de la randomisation de l'étude et n'ont pas été impliqués dans la collecte des données des patients. Aucun membre du personnel de la salle d'opération n'était au courant du code de randomisation.

L'anesthésie a été maintenue avec 0,5-1 MAC d'isoflurane avec du protoxyde d'azote à 50 % dans de l'oxygène pour maintenir la fréquence cardiaque et la pression artérielle à moins de 20 % des valeurs de base. Le bloc neuromusculaire a été maintenu avec du vécuronium 0,06 mg/kg. Les poumons ont été ventilés en utilisant un volume courant de 8 mL/kg, un rapport inspiration-expiration de 1 : 2 et à une fréquence respiratoire nécessaire pour maintenir un EtCO2 de 30-35 mm Hg. Une perfusion de solution de Ringer lactate 800 ml a été administrée à tous les sujets au cours de la procédure. Les temps d'induction à l'accouchement (I-D) ont été enregistrés à l'aide d'un chronomètre.

Une fois le cordon ombilical clampé, une perfusion de 10 unités d'ocytocine dans 500 ml de glucose à 5 % a été lancée. Du midazolam 0,05 mg/kg et du fentanyl 2,0 µg/kg ont été administrés par voie intraveineuse et la concentration de protoxyde d'azote en fin d'expiration a été augmentée à 70 %.

L'obstétricien qui a été aveuglé au groupe d'étude, a évalué le tonus utérin par palpation toutes les trois minutes après la délivrance du placenta et a évalué le degré de contraction utérine sur une EVA de 10 cm (0 : bien contracté ; 10 : complètement détendu). Si le tonus utérin restait insatisfaisant après 3 min, un bolus supplémentaire de 5 unités d'ocytocine était administré.

Tous les nouveau-nés ont été évalués par un pédiatre ignorant le code de randomisation en ce qui concerne leurs scores d'Apgar à 1 et 5 min, la pression artérielle, la fréquence cardiaque, la température et la saturation artérielle en oxygène.

En fin d'intervention, l'isoflurane et le protoxyde d'azote ont été arrêtés, le bloc neuromusculaire résiduel a été antagonisé et les patients ont été extubés. L'analgésie postopératoire a été réalisée avec de la morphine, du tramadol et du paracétamol.