Sublingvální misoprostol a isofluran během císařského řezu

Těkavá anestetika včetně sevofluranu, desfluranu a isofluranu se často používají během celkové anestezie při porodu císařským řezem. Efektivita nákladů na anestezii isofluranem1 při porodu císařským řezem je široce využívána v mnoha centrech včetně centra autorů, kde se celková anestezie běžně používá pro porody císařským řezem než regionální anestezie, protože mnoho žen odmítlo pozdější porod, zejména ve světle nejednoznačné mateřské nebo neonatální výsledky obou technik založené na důkazech. 2 U isofluranu, podobně jako u jiných inhalačních anestetik, však bylo prokázáno, že v závislosti na dávce (od 0,5 do 2,35 minimální alveolární koncentrace (MAC)) indukovaná myometriální relaxace u 25 % rodiček s přidaným rizikem poporodního krvácení, 3–5, které může být zprostředkované inhibicí oxytocinem indukované kontrakce,6 snížením intracelulární koncentrace volného vápníku,7 inhibicí napěťově závislé aktivity vápníkových kanálů8 a aktivací draslíkových kanálů citlivých na adenosintrifosfát (K (ATP))9 těhotné dělohy hladký sval.

Některá uterotonika, jako je oxytocin, snižují poporodní krvácení indukcí děložní kontrakce, ale s přidaným rizikem hemodynamických nežádoucích účinků. 10 Sublingvální nebo rektální misoprostol, analog prostaglandinu E1, v dávkách 100 až 800 µg je bezpečný a stejně účinný jako intravenózní infuze oxytocinu při snižování krevních ztrát a potřeby dalšího oxytocinu po císařském porodu buď v spinální nebo celkové anestezii, s výskytem přechodných vedlejších účinků, jako je nevolnost, třes a pyrexie. 11-17 Misoprostol má několik výhod oproti oxytocinu, včetně dlouhé skladovatelnosti, stability při pokojové teplotě a možného bukálního, rektálního a sublingválního podání. 11, 16Pozdější má mnoho výhod, jako je rychlé vychytávání, dlouhotrvající účinek a největší biologická dostupnost ve srovnání s jinými cestami podávání misoprostolu. 18 Podle našich nejlepších znalostí byla tato studie první, která studovala inhibiční účinky misoprostolu na atonické účinky inhalačních anestetik na dělohu.

Na základě dříve publikovaných dat byla ztráta krve po porodu císařským řezem normálně rozdělena se standardní odchylkou 560 ml. Apriorní analýza síly ukázala, že 174 pacientek v každé skupině by stačilo k detekci 20% snížení krevních ztrát po porodu císařským řezem, s chybou typu I 0,05 a silou 90 %. Vyšetřovatelé přidali o 10 % více pacientů, aby zohlednili pacienty, kteří během studie odpadli.

Pacienti byli náhodně rozděleni do sublingválních 400 µg misoprostolu nebo identického placeba ve dvou tabletách po tracheální intubaci před operací.

Anesteziologický management byl u všech studovaných pacientů standardizován. Orální ranitidin 150 mg byl podán večer před a ráno před operací s 0,3 mol/l citrátem sodným (30 ml) podaným 15 minut před indukcí. Na operačním sále byly ženy umístěny vleže na operačním stole s 15° pevným pryžovým klínem pod pravou kyčlí, aby došlo k posunutí levé dělohy. Pomalá 500ml i.v. infuze laktátového Ringerova roztoku byla podávána všem subjektům po dobu 20 minut.

Subjekty byly monitorovány elektrokardiografií, neinvazivním krevním tlakem, pulzní oxymetrií (SpO2) a koncovou koncentrací oxidu uhličitého (EtCO2). Po preoxygenaci po dobu 5 minut byla provedena rychlá indukce s propofolem 1,5-2 mg/kg následovaným suxamethoniem 1,5 mg/kg po ztrátě verbální odpovědi. Cricoidní tlak byl aplikován po ztrátě vědomí a byl uvolněn poté, co bylo potvrzeno správné umístění tracheální trubice.

Po tracheální intubaci byly subjekty náhodně rozděleny do dvou skupin nakreslením postupně očíslovaných zapečetěných neprůhledných obálek obsahujících softwarem vygenerovaný randomizační kód (Random Allocation Software, verze 1.0.0, Isfahánská univerzita lékařských věd, Isfahán, Írán). Rodičky ve skupině s placebem (n = 183) dostaly sublingvální dvě navlhčené bílé potahované placebo tablety, které vypadaly stejně velikostí, barvou a balením jako misoprostolová tableta. Ve skupině s misoprostolem (n = 183) byl sublingvální misoprostol podáván vložením dvou navlhčených tablet misoprostolu (400 ug) pod jazyk a jejich rozpuštěním (Misotac®, Sigma Pharmaceutical Industries, Egypt) (200 ug/tableta). Anesteziologové, kteří podávali anestetika a studijní tablety, byli vůči randomizaci studie zaslepeni a nebyli zapojeni do sběru dat pacientů. Žádný personál na operačním sále neznal randomizační kód.

Anestezie byla udržována s 0,5-1 MAC isofluranu s oxidem dusným 50 % v kyslíku, aby se srdeční frekvence a krevní tlak udržely v rozmezí 20 % výchozích hodnot. Neuromuskulární blok byl udržován vekuroniem 0,06 mg/kg. Plíce byly ventilovány s použitím dechového objemu 8 ml/kg, poměru inspirace-výdech 1:2 a při dechové frekvenci nezbytné k udržení EtC02 30-35 mm Hg. Během procedury byla všem subjektům podána infuze 800 ml laktátového Ringerova roztoku. Časy indukce do porodu (I-D) byly zaznamenávány pomocí stopek.

Po sevření pupeční šňůry byla zahájena infuze 10 jednotek oxytocinu v 500 ml 5% glukózy. Intravenózně byl podán midazolam 0,05 mg/kg a fentanyl 2,0 ug/kg a koncová koncentrace oxidu dusného byla zvýšena na 70 %.

Porodník, který byl ke studijní skupině zaslepen, hodnotil tonus dělohy palpací každé tři minuty po porodu placenty a hodnotil stupeň děložní kontrakce na 10 cm VAS (0: dobře stažené; 10: zcela uvolněné). Pokud tonus dělohy zůstal po 3 minutách neuspokojivý, byl podán další 5-jednotkový bolus oxytocinu.

Všichni novorozenci byli hodnoceni pediatrem, který neznal randomizační kód, pokud jde o jejich Apgar skóre po 1 a 5 minutě, arteriální krevní tlak, srdeční frekvenci, teplotu a saturaci arteriálního kyslíku.

Na konci operace byly vysazeny isofluran a oxid dusný, reziduální neuromuskulární blokáda byla antagonizována a pacienti byli extubováni. Pooperační analgezie bylo dosaženo morfinem, tramadolem a paracetamolem.