Misoprostolo sublinguale e isoflurano durante il taglio cesareo

Anestetici volatili tra cui sevoflurano, desflurano e isoflurano sono spesso usati durante l'anestesia generale per il parto cesareo. L'efficacia in termini di costi dell'anestesia con isoflurano1 per il parto cesareo è ampiamente utilizzata in molti centri, incluso il centro degli autori, dove l'anestesia generale è comunemente usata per i parti cesarei rispetto all'anestesia regionale a causa del rifiuto di molte donne per il parto successivo, soprattutto alla luce del esiti equivoci materni o neonatali basati sull'evidenza di entrambe le tecniche. 2 Tuttavia, l'isoflurano, in modo simile ad altri anestetici inalatori, ha mostrato un rilassamento miometriale dose-dipendente (da 0,5 a 2,35 concentrazione alveolare minima (MAC)) indotto nel 25% delle partorienti con rischi aggiuntivi di emorragia postpartum, 3-5 che possono essere mediata dall'inibizione della contrazione indotta dall'ossitocina,6 diminuzione della concentrazione intracellulare di calcio libero,7 inibizione dell'attività dei canali del calcio voltaggio-dipendenti,8 e attivazione dei canali del potassio sensibili all'adenosina trifosfato (K (ATP))9 dell'utero gravido muscolo liscio.

Diversi uterotonici come l'ossitocina riducono l'emorragia postpartum inducendo la contrazione uterina, ma con rischi aggiuntivi di effetti avversi emodinamici. 10 Il misoprostolo sublinguale o rettale, un analogo della prostaglandina E1, in dosi da 100 a 800 µg è sicuro ed efficace quanto l'infusione endovenosa di ossitocina nel ridurre la perdita di sangue e la necessità di ulteriore ossitocina dopo il parto cesareo in anestesia spinale o generale, con insorgenza di effetti collaterali transitori come nausea, brividi e piressia. 11-17 Il misoprostolo possiede numerosi vantaggi rispetto all'ossitocina, tra cui una lunga durata, stabilità a temperatura ambiente e possibile somministrazione buccale, rettale e sublinguale. 11, 16 Quest'ultimo ha molti vantaggi come il rapido assorbimento, la durata dell'effetto di lunga durata e la massima biodisponibilità, rispetto ad altre vie di somministrazione del misoprostolo. 18 Per quanto ne sappiamo, questo studio è stato il primo a studiare gli effetti inibitori del misoprostolo sugli effetti atonici uterini degli anestetici inalatori.

Sulla base di precedenti dati pubblicati, 19 perdite di sangue dopo il parto cesareo erano normalmente distribuite con deviazione standard di 560 ml. L'analisi di potenza a priori ha indicato che 174 pazienti in ciascun gruppo sarebbero sufficienti per rilevare una riduzione del 20% della perdita di sangue dopo il parto cesareo, con un errore di tipo I di 0,05 e una potenza del 90%. I ricercatori hanno aggiunto il 10% in più di pazienti per tenere conto dei pazienti che hanno abbandonato durante lo studio.

I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere 400 µg sublinguali di misoprostolo o placebo identico due compresse dopo l'intubazione tracheale prima dell'intervento chirurgico.

La gestione dell'anestesia è stata standardizzata in tutti i pazienti studiati. La ranitidina orale 150 mg è stata somministrata la sera prima e la mattina dell'intervento, con 0,3 mol/L di citrato di sodio (30 ml) somministrati 15 minuti prima dell'induzione. In sala operatoria le donne sono state posizionate supine sul tavolo operatorio con un cuneo di gomma rigido di 15° sotto l'anca destra per effettuare lo spostamento dell'utero sinistro. Un lento 500 ml i.v. l'infusione di soluzione di Ringer lattato è stata somministrata a tutti i soggetti per più di 20 min.

I soggetti sono stati monitorati con elettrocardiografia, pressione sanguigna non invasiva, pulsossimetria (SpO2) e concentrazione di anidride carbonica di fine espirazione (EtCO2). Dopo la pre-ossigenazione per 5 minuti, è stata eseguita un'induzione a sequenza rapida con propofol 1,5-2 mg/kg seguito da suxametonio 1,5 mg/kg dopo la perdita della risposta verbale. La pressione cricoidea è stata applicata dopo la perdita di coscienza ed è stata rilasciata dopo che era stato confermato il corretto posizionamento del tubo tracheale.

Dopo l'intubazione tracheale, i soggetti sono stati assegnati in modo casuale a due gruppi estraendo buste opache sigillate numerate in sequenza contenenti un codice di randomizzazione generato dal software (Random Allocation Software, versione 1.0.0, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran). Le partorienti nel gruppo placebo (n = 183) hanno ricevuto sublinguale due compresse placebo rivestite di bianco inumidite che sembravano identiche per dimensioni, colore e confezione alla compressa di misoprostolo. Nel gruppo misoprostolo (n = 183), il misoprostolo sublinguale è stato somministrato mettendo due compresse inumidite di misoprostolo (400 µg) sotto la lingua e lasciandole sciogliere (Misotac®, Sigma Pharmaceutical Industries, Egitto) (200 µg/compressa). Gli anestesisti che hanno somministrato gli anestetici e le compresse dello studio sono stati all'oscuro della randomizzazione dello studio e non sono stati coinvolti nella raccolta dei dati dei pazienti. Tutto il personale in sala operatoria non era a conoscenza del codice di randomizzazione.

L'anestesia è stata mantenuta con 0,5-1 MAC di isoflurano con protossido di azoto al 50% in ossigeno per mantenere la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna entro il 20% dei valori basali. Il blocco neuromuscolare è stato mantenuto con vecuronio 0,06 mg/kg. I polmoni sono stati ventilati utilizzando un volume corrente di 8 mL/kg, un rapporto inspirazione-espirazione di 1: 2 e ad una frequenza respiratoria necessaria per mantenere un EtCO2 di 30-35 mm Hg. Un'infusione di soluzione di Ringer lattato 800 mL è stata somministrata a tutti i soggetti durante la procedura. I tempi di induzione al parto (ID) sono stati registrati utilizzando un cronometro.

Dopo che il cordone ombelicale è stato clampato, è stata avviata un'infusione di 10 unità di ossitocina in 500 mL di glucosio al 5%. Sono stati somministrati per via endovenosa midazolam 0,05 mg/kg e fentanil 2,0 µg/kg e la concentrazione end-tidal del protossido di azoto è stata aumentata al 70%.

L'ostetrico che era cieco al gruppo di studio, ha valutato il tono uterino mediante palpazione ogni tre minuti dopo l'espulsione della placenta e ha valutato il grado di contrazione uterina su una VAS di 10 cm (0: ben contratta; 10: completamente rilassata). Se il tono uterino rimaneva insoddisfacente dopo 3 minuti, veniva somministrato un ulteriore bolo di 5 unità di ossitocina.

Tutti i neonati sono stati valutati da un pediatra ignaro del codice di randomizzazione per quanto riguarda i loro punteggi Apgar a 1 e 5 minuti, la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca, la temperatura e la saturazione di ossigeno arterioso.

Al termine dell'intervento, l'isoflurano e il protossido di azoto sono stati interrotti, il blocco neuromuscolare residuo è stato antagonizzato ei pazienti sono stati estubati. L'analgesia postoperatoria è stata ottenuta con morfina, tramadolo e paracetamolo.