Sublingual misoprostol och isofluran under kejsarsnitt

Flyktiga anestetika inklusive sevofluran, desfluran och isofluran används ofta under allmän anestesi för kejsarsnitt. Kostnadseffektiviteten för isoflurananestesi1 för kejsarsnitt används i stor utsträckning på många centra, inklusive författarcentret, där generell anestesi vanligtvis används för kejsarsnitt än regionalbedövning på grund av många kvinnors vägran för de senare, särskilt i ljuset av evidensbaserade tvetydiga mödra- eller neonatala resultat av båda teknikerna. 2 Emellertid har isofluran i likhet med andra inhalationsbedövningsmedel visat sig vara en dosberoende (från 0,5 till 2,35 lägsta alveolär koncentration (MAC)) inducerad myometriell avslappning hos 25 % av förlossningarna med ökad risk för postpartumblödning, 3-5, vilket kan vara medierad genom hämning av den oxytocininducerade kontraktionen,6 minskning av intracellulär koncentration av fritt kalcium,7 hämning av spänningsberoende kalciumkanalaktivitet,8 och aktivering av adenosintrifosfatkänsliga kaliumkanaler (K ​​(ATP))9 i gravid livmoder glatt muskulatur.

Flera uterotonika såsom oxytocin minskar postpartumblödning genom att inducera livmoderkontraktion, men med ökade risker för hemodynamiska biverkningar. 10 Sublingual eller rektal misoprostol, en prostaglandin E1-analog, i doser på 100 till 800 µg är säker och lika effektiv som intravenös infusion av oxytocin för att minska blodförlust och behovet av ytterligare oxytocin efter kejsarsnitt under antingen spinal eller generell anestesi, med förekomst av övergående biverkningar som illamående, frossa och pyrexi. 11-17 Misoprostol har flera fördelar jämfört med oxytocin, inklusive lång hållbarhetstid, stabilitet vid rumstemperatur och möjlig buckal, rektal och sublingual administrering. 11, 16 Den senare har många fördelar såsom snabbt upptag, långvarig effektduration och största biotillgänglighet, jämfört med andra administreringssätt för misoprostol. 18 Så vitt vi vet var denna studie den första som studerade de hämmande effekterna av misoprostol på de atoniska effekterna av inhalationsanestetika.

Baserat på tidigare publicerade data var 19 blodförluster efter kejsarsnitt normalfördelade med standardavvikelse 560 ml. A priori effektanalys indikerade att 174 patienter i varje grupp skulle vara tillräckligt för att upptäcka en 20 % minskning av blodförlusten efter kejsarsnitt, med ett typ I-fel på 0,05 och en styrka på 90 %. Utredarna lade till 10 % fler patienter för att ta hänsyn till att patienter hoppade av under studien.

Patienterna fördelades slumpmässigt för att få sublinguala 400 µg misoprostol eller identisk placebo två tabletter efter trakeal intubation före operation.

Anestesibehandling standardiserades hos alla studerade patienter. Oral ranitidin 150 mg gavs kvällen före och på morgonen efter operationen, med 0,3 mol/L natriumcitrat (30 ml) gavs 15 minuter före induktion. På operationssalen placerades kvinnor liggande på operationsbordet med en 15° fast gummikil under höger höft för att åstadkomma vänster livmoderförskjutning. En långsam 500 ml i.v. infusion av lakterad Ringers lösning gavs till alla försökspersoner under 20 min.

Försökspersonerna övervakades med elektrokardiografi, icke-invasivt blodtryck, pulsoximetri (SpO2) och koldioxidkoncentration i slutet av tidvatten (EtCO2). Efter försyresättning i 5 minuter utfördes snabbsekvensinduktion med propofol 1,5-2 mg/kg följt av suxametonium 1,5 mg/kg efter förlust av verbalt svar. Cricoidtryck applicerades efter medvetslöshet och släpptes efter att korrekt placering av trakealtuben hade bekräftats.

Efter trakeal intubation tilldelades försökspersonerna slumpmässigt till två grupper genom att rita sekventiellt numrerade förseglade ogenomskinliga kuvert innehållande en mjukvarugenererad randomiseringskod (Random Allocation Software, version 1.0.0, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran). Förlossningarna i placebogruppen (n = 183) fick sublinguala två fuktade vita dragerade placebotabletter som såg identiska ut i storlek, färg och förpackning som misoprostoltabletter. I misoprostolgruppen (n = 183) gavs sublingual misoprostol genom att sätta två fuktade tabletter av misoprostol (400 µg) under tungan och låta dem lösas upp (Misotac®, Sigma Pharmaceutical Industries, Egypten) (200 µg/tablett). Anestesiologerna som gav anestesimedel och studietabletter var blinda för studiens randomisering och var inte involverade i insamlingen av patienternas data. All personal på operationssalen var omedveten om randomiseringskoden.

Anestesin upprätthölls med 0,5-1 MAC isofluran med dikväveoxid 50 % i syre för att hålla hjärtfrekvensen och blodtrycket inom 20 % av baslinjevärdena. Neuromuskulär blockering upprätthölls med vekuronium 0,06 mg/kg. Lungorna ventilerades med användning av en tidalvolym på 8 ml/kg, ett inandnings-expirationsförhållande på 1:2 och med en andningshastighet som var nödvändig för att upprätthålla en EtCO2 på 30-35 mm Hg. En infusion av lakterad Ringers lösning 800 ml gavs till alla försökspersoner under proceduren. Induktion till leverans (I-D) tider registrerades med ett stoppur.

Efter att navelsträngen klämts in, påbörjades en 10-enheters infusion av oxytocin i 500 ml 5% glukos. Intravenös midazolam 0,05 mg/kg och fentanyl 2,0 µg/kg gavs och sluttidskoncentrationen av dikväveoxiden ökades till 70%.

Förlossningsläkaren som var blind för studiegruppen bedömde livmodertonen genom palpation var tredje minut efter förlossningen av moderkakan och värderade graden av livmoderkontraktion på en 10-cm VAS (0: väl sammandragen; 10: helt avslappnad). Om livmodertonen förblev otillfredsställande efter 3 minuter, administrerades ytterligare en 5-enheters bolus oxytocin.

Alla nyfödda bedömdes av en barnläkare omedveten om randomiseringskoden vad gäller deras Apgar-poäng efter 1 och 5 min, arteriellt blodtryck, hjärtfrekvens, temperatur och arteriell syremättnad.

I slutet av operationen avbröts isofluran och dikväveoxid, kvarvarande neuromuskulär blockering antagoniserades och patienterna extuberades. Postoperativ analgesi uppnåddes med morfin, tramadol och paracetamol.