Podjęzykowy mizoprostol i izofluran podczas cięcia cesarskiego

Lotne środki znieczulające, w tym sewofluran, desfluran i izofluran, są często stosowane podczas znieczulenia ogólnego do cięcia cesarskiego. Opłacalność znieczulenia izofluranem1 do cięcia cesarskiego jest szeroko stosowana w wielu ośrodkach, w tym w ośrodku autorów, gdzie przy cięciu cesarskim powszechnie stosuje się znieczulenie ogólne niż znieczulenie przewodowe z powodu odmowy wielu pań na późniejsze cięcie, zwłaszcza w świetle oparte na dowodach niejednoznaczne wyniki dla matek lub noworodków obu technik. 2 Wykazano jednak, że izofluran, podobnie jak inne anestetyki wziewne, powoduje zależne od dawki (od 0,5 do 2,35 minimalnego stężenia pęcherzykowego (MAC)) rozluźnienie mięśniówki macicy u 25% rodzących, co wiąże się z dodatkowym ryzykiem krwotoku poporodowego, 3-5, co może być pośredniczy poprzez hamowanie skurczu wywołanego oksytocyną,6 zmniejszenie wewnątrzkomórkowego stężenia wolnego wapnia7, hamowanie zależnej od napięcia aktywności kanałów wapniowych,8 oraz aktywację kanałów potasowych wrażliwych na trójfosforan adenozyny (K (ATP))9 ciężarnej macicy mięśnie gładkie.

Kilka leków uterotonicznych, takich jak oksytocyna, zmniejsza krwotok poporodowy poprzez wywoływanie skurczów macicy, ale wiąże się z dodatkowym ryzykiem hemodynamicznych działań niepożądanych. 10 Mizoprostol podawany podjęzykowo lub doodbytniczo, analog prostaglandyny E1, w dawkach od 100 do 800 µg jest bezpieczny i równie skuteczny jak dożylny wlew oksytocyny w zmniejszaniu utraty krwi i konieczności podawania dodatkowej oksytocyny po cięciu cesarskim w znieczuleniu podpajęczynówkowym lub ogólnym, z występowaniem przejściowych działań niepożądanych, takich jak nudności, dreszcze i gorączka. 11-17 Mizoprostol ma kilka zalet w porównaniu z oksytocyną, w tym długi okres przydatności do spożycia, stabilność w temperaturze pokojowej oraz możliwość podawania dopoliczkowego, doodbytniczego i podjęzykowego. 11,16 Ta ostatnia ma wiele zalet, takich jak szybkie wchłanianie, długotrwały efekt i największa biodostępność w porównaniu z innymi drogami podawania mizoprostolu. 18 Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, ta próba była pierwszą, w której badano hamujący wpływ mizoprostolu na atoniczne działanie wziewnych środków znieczulających.

Na podstawie wcześniej opublikowanych danych, 19 utraty krwi po cięciu cesarskim miało rozkład normalny z odchyleniem standardowym 560 ml. Analiza mocy a priori wykazała, że ​​174 pacjentów w każdej grupie wystarczyłoby do wykrycia 20% zmniejszenia utraty krwi po cięciu cesarskim, z błędem typu I wynoszącym 0,05 i mocą 90%. Badacze dodali 10% więcej pacjentów, aby uwzględnić pacjentów, którzy odpadli podczas badania.

Pacjenci zostali losowo przydzieleni do grupy otrzymującej podjęzykowo 400 µg mizoprostolu lub identycznych dwóch tabletek placebo po intubacji dotchawiczej przed operacją.

Postępowanie anestezjologiczne zostało ustandaryzowane u wszystkich badanych pacjentów. Ranitydynę w dawce 150 mg podawano doustnie w nocy przed operacją i rano w dniu operacji, a 15 minut przed indukcją podano cytrynian sodu w stężeniu 0,3 mol/l (30 ml). Na sali operacyjnej kobiety układano na plecach na stole operacyjnym z twardym gumowym klinem pod kątem 15° pod prawym biodrem, aby spowodować przemieszczenie lewej macicy. Powolne podanie 500 ml i.v. infuzję płynu Ringera z mleczanem podawano wszystkim pacjentom przez 20 min.

Pacjentów monitorowano za pomocą elektrokardiografii, nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi, pulsoksymetrii (SpO2) oraz końcowo-wydechowego stężenia dwutlenku węgla (EtCO2). Po preoksygenacji przez 5 min, przeprowadzono szybką sekwencję indukcji za pomocą propofolu 1,5-2 mg/kg, a następnie suksametonium 1,5 mg/kg po utracie odpowiedzi werbalnej. Ucisk pierścieniowaty stosowano po utracie przytomności i zwalniano po stwierdzeniu prawidłowego ułożenia rurki dotchawiczej.

Po intubacji dotchawiczej osoby badane zostały losowo przydzielone do dwóch grup poprzez losowanie kolejno ponumerowanych, zapieczętowanych, nieprzezroczystych kopert zawierających wygenerowany programowo kod randomizacji (oprogramowanie do losowej alokacji, wersja 1.0.0, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran). Rodzące w grupie placebo (n = 183) otrzymały podjęzykowo dwie zwilżone białe powlekane tabletki placebo, które wyglądały identycznie pod względem wielkości, koloru i opakowania jak tabletki mizoprostolu. W grupie otrzymującej mizoprostol (n = 183) podano mizoprostol podjęzykowo, umieszczając pod językiem dwie zwilżone tabletki mizoprostolu (400 µg) i pozwalając im się rozpuścić (Misotac®, Sigma Pharmaceutical Industries, Egipt) (200 µg/tabletkę). Anestezjolodzy, którzy podali środki znieczulające i badane tabletki, byli zaślepieni co do randomizacji badania i nie byli zaangażowani w gromadzenie danych pacjentów. Cały personel sali operacyjnej nie był świadomy kodu randomizacji.

Znieczulenie utrzymywano za pomocą 0,5-1 MAC izofluranu z 50% podtlenkiem azotu w tlenie, aby utrzymać tętno i ciśnienie krwi w granicach 20% wartości wyjściowych. Blok nerwowo-mięśniowy utrzymywano za pomocą wekuronium w dawce 0,06 mg/kg. Płuca wentylowano stosując objętość oddechową 8 ml/kg, stosunek wdech-wydech 1:2 i częstość oddechów niezbędną do utrzymania EtCO2 na poziomie 30-35 mm Hg. Podczas zabiegu wszystkim pacjentom podano wlew roztworu Ringera z mleczanem 800 ml. Czasy indukcji do porodu (I-D) rejestrowano za pomocą stopera.

Po zaciśnięciu pępowiny rozpoczęto wlew 10 jednostek oksytocyny w 500 ml 5% roztworu glukozy. Podano dożylnie midazolam 0,05 mg/kg i fentanyl 2,0 µg/kg, a końcowo-wydechowe stężenie podtlenku azotu zwiększono do 70%.

Położnik, który był zaślepiony na grupę badaną, oceniał napięcie macicy przez badanie palpacyjne co trzy minuty po urodzeniu łożyska i oceniał stopień skurczu macicy na 10-centymetrowym VAS (0: dobrze skurczony; 10: całkowicie zrelaksowany). Jeśli po 3 minutach napięcie macicy pozostawało niezadowalające, podawano dodatkowy bolus 5 jednostek oksytocyny.

Wszystkie noworodki zostały ocenione przez pediatrę nieświadomego kodu randomizacji pod względem ich punktacji Apgar po 1 i 5 minucie, ciśnienia tętniczego krwi, częstości akcji serca, temperatury i wysycenia krwi tętniczej tlenem.

Pod koniec operacji odstawiono izofluran i podtlenek azotu, antagonizowano resztkowy blok nerwowo-mięśniowy i ekstubowano chorych. Analgezję pooperacyjną uzyskano za pomocą morfiny, tramadolu i paracetamolu.