帝王切開時の舌下ミソプロストールとイソフルラン

セボフルラン、デスフルラン、イソフルランなどの揮発性麻酔薬は、帝王切開出産の全身麻酔中によく使用されます。 帝王切開出産におけるイソフルラン麻酔 1 の費用対効果は、著者らのセンターを含む多くのセンターで広く使用されています。帝王切開出産では、特に次の観点から、多くの女性が帝王切開出産を拒否するため、局所麻酔よりも全身麻酔が一般的に使用されています。両方の技術の母体または新生児の転帰は、証拠に基づいて曖昧です。 2 しかし、他の吸入麻酔薬と同様に、イソフルランは用量依存性 (最小肺胞濃度 (MAC) 0.5 ～ 2.35) で 25% の妊婦に子宮筋弛緩を引き起こし、分娩後出血のリスクが増加することが示されています 3-5。オキシトシン誘発収縮の阻害6、遊離カルシウムの細胞内濃度の減少7、電位依存性カルシウムチャネル活性の阻害8、妊娠子宮のアデノシン三リン酸感受性カリウムチャネル（K（ATP））9の活性化を介して媒介される。平滑筋。

オキシトシンなどのいくつかの子宮収縮薬は、子宮の収縮を誘発することで産後出血を軽減しますが、血行力学的な悪影響のリスクが追加されます。 10 プロスタグランジン E1 類似体であるミソプロストールの舌下または直腸への 100 ～ 800 μg の用量は安全であり、脊椎麻酔または全身麻酔下での帝王切開後の失血と追加のオキシトシンの必要性を軽減する上で、オキシトシンの静脈内注入と同様に効果的です。吐き気、震え、発熱などの一時的な副作用。 ミソプロストールは、長い保存期間、室温での安定性、口腔、直腸、および舌下投与の可能性など、オキシトシンに比べていくつかの利点を持っています。 11、16後者には、他のミソプロストール投与経路と比較して、迅速な取り込み、長期間の効果持続、最大の生物学的利用能などの多くの利点があります。 我々の知る限り、この試験は、吸入麻酔薬の子宮弛緩効果に対するミソプロストールの阻害効果を研究した最初の試験でした。

以前に公開されたデータに基づくと、帝王切開後の 19 人の失血は標準偏差 560 ml で正規分布していました。 演繹的な検出力分析により、帝王切開後の失血量の 20% 減少を検出するには各グループの患者 174 人が十分であり、タイプ I 誤差は 0.05、検出力は 90% であることが示されました。 研究者らは、研究中に脱落した患者を考慮して患者数を 10% 追加しました。

患者は、手術前に気管挿管後にミソプロストール 400 μg を舌下投与するか、または同一のプラセボ 2 錠を投与する群に無作為に割り当てられました。

麻酔管理は研究対象のすべての患者で標準化されました。 経口ラニチジン 150 mg を手術の前夜と当日の朝に投与し、導入 15 分前に 0.3 mol/L クエン酸ナトリウム (30 mL) を投与しました。 手術室では、女性は手術台上に仰向けに配置され、右臀部の下に 15 度の硬いゴム製のウェッジが挿入され、子宮が左に変位しました。 500 mL のゆっくりとした静注。 乳酸リンゲル液の点滴がすべての被験者に 20 分間かけて行われました。

被験者は心電図検査、非観血的血圧、パルスオキシメトリー（SpO2）、呼気終末二酸化炭素濃度（EtCO2）でモニタリングされた。 5分間の事前酸素化の後、言語反応の喪失後にプロポフォール1.5〜2 mg/kg、続いてスキサメトニウム1.5 mg/kgを用いて急速連続導入を行った。 意識喪失後に輪状筋圧迫を加え、気管チューブが正しく配置されていることを確認した後に解放した。

気管挿管後、ソフトウェアで生成されたランダム化コード（ランダム割り当てソフトウェア、バージョン 1.0.0、 エスファハーン医科大学、イスファハーン、イラン）。 プラセボ群の妊婦（n = 183）には、ミソプロストール錠剤とサイズ、色、包装が同一に見える、湿らせた白色コーティングされたプラセボ錠剤 2 錠を舌下に投与しました。 ミソプロストール群（n = 183）では、ミソプロストールの湿らせた錠剤 2 錠（400 μg）を舌の下に置き、溶かすことによって舌下ミソプロストールを投与しました（Misotac®、Sigma Pharmaceutical Industries、エジプト）（200 μg/錠）。 麻酔薬と研究錠剤を投与した麻酔科医は研究の無作為化について知らされておらず、患者のデータ収集には関与していなかった。 手術室のスタッフは全員、ランダム化コードを知りませんでした。

麻酔は、心拍数および血圧をベースライン値の２０％以内に維持するために、酸素中５０％の亜酸化窒素を含む０．５〜１ＭＡＣのイソフルランで維持した。 神経筋ブロックはベクロニウム 0.06 mg/kg で維持されました。 肺は、1回換気量8mL/kg、吸気-呼気比1:2、およびEtCO2を30〜35mmHgに維持するのに必要な呼吸数で換気した。 手順中、乳酸リンゲル液 800 mL をすべての被験者に注入しました。 誘導から分娩まで（I-D）時間をストップウォッチを使用して記録しました。

臍帯をクランプした後、500 mL の 5% グルコース中のオキシトシンの 10 単位の注入を開始しました。 ミダゾラム 0.05 mg/kg およびフェンタニル 2.0 μg/kg を静脈内投与し、亜酸化窒素の呼気終末濃度を 70% に増加させました。

研究グループのことを知らされていない産科医は、胎盤の出産後3分ごとに触診によって子宮の緊張を評価し、10cmのVASで子宮収縮の程度を評価した（0：よく収縮している、10：完全に弛緩している）。 3 分後も子宮の緊張が不十分なままの場合は、追加の 5 単位のオキシトシン ボーラスを投与しました。

すべての新生児は、ランダム化コードを知らない小児科医によって、1分および5分のアプガースコア、動脈血圧、心拍数、体温および動脈血酸素飽和度に関して評価された。

手術の終わりに、イソフルランと亜酸化窒素は中止され、残存する神経筋ブロックが拮抗され、患者は抜管された。 術後の鎮痛はモルヒネ、トラマドール、パラセタモールで達成されました。