Sublinguales Misoprostol und Isofluran während des Kaiserschnitts

Flüchtige Anästhetika wie Sevofluran, Desfluran und Isofluran werden häufig während der Vollnarkose bei Kaiserschnittgeburten verwendet. Die Kosteneffizienz der Isofluran-Anästhesie1 bei Kaiserschnitt-Entbindungen wird in vielen Zentren, einschließlich des Zentrums der Autoren, häufig genutzt, wo bei Kaiserschnitt-Entbindungen häufiger eine Vollnarkose als bei einer Regionalanästhesie eingesetzt wird, da viele Frauen diese später ablehnen, insbesondere im Hinblick auf evidenzbasierte, nicht eindeutige mütterliche oder neonatale Ergebnisse beider Techniken. 2 Es wurde jedoch gezeigt, dass Isofluran, ähnlich wie andere Inhalationsanästhetika, eine dosisabhängige (von 0,5 bis 2,35 minimale alveoläre Konzentration (MAC)) induzierte Myometriumrelaxation bei 25 % der Gebärenden mit zusätzlichem Risiko einer postpartalen Blutung, 3-5, die möglich ist vermittelt durch die Hemmung der Oxytocin-induzierten Kontraktion,6 Abnahme der intrazellulären Konzentration von freiem Kalzium,7 Hemmung der spannungsabhängigen Kalziumkanalaktivität8 und Aktivierung von Adenosintriphosphat-empfindlichen Kaliumkanälen (K (ATP))9 der schwangeren Gebärmutter glatte Muskelzellen.

Mehrere Uterotonika wie Oxytocin reduzieren postpartale Blutungen, indem sie eine Uteruskontraktion induzieren, bergen jedoch das zusätzliche Risiko hämodynamischer Nebenwirkungen. 10 Sublinguales oder rektales Misoprostol, ein Prostaglandin-E1-Analogon, in Dosen von 100 bis 800 µg ist sicher und genauso wirksam wie die intravenöse Infusion von Oxytocin bei der Reduzierung des Blutverlusts und der Notwendigkeit zusätzlicher Oxytocin-Zufuhr nach Kaiserschnitt-Entbindung unter Spinal- oder Vollnarkose, was bei Vorkommen der Fall ist vorübergehender Nebenwirkungen wie Übelkeit, Frösteln und Fieber. 11-17 Misoprostol hat gegenüber Oxytocin mehrere Vorteile, darunter lange Haltbarkeit, Stabilität bei Raumtemperatur und die Möglichkeit einer bukkalen, rektalen und sublingualen Verabreichung. 11, 16Letzteres hat im Vergleich zu anderen Verabreichungswegen von Misoprostol viele Vorteile wie schnelle Aufnahme, lange Wirkungsdauer und größte Bioverfügbarkeit. 18 Nach unserem besten Wissen war diese Studie die erste, in der die hemmende Wirkung von Misoprostol auf die atonische Wirkung von Inhalationsanästhetika auf den Uterus untersucht wurde.

Basierend auf zuvor veröffentlichten Daten war der Blutverlust nach einer Kaiserschnittgeburt normalverteilt mit einer Standardabweichung von 560 ml. Eine A-priori-Power-Analyse ergab, dass 174 Patienten in jeder Gruppe ausreichen würden, um eine 20-prozentige Reduzierung des Blutverlusts nach einer Kaiserschnitt-Entbindung festzustellen, mit einem Typ-I-Fehler von 0,05 und einer Power von 90 %. Die Forscher fügten 10 % mehr Patienten hinzu, um den Abbruch von Patienten während der Studie zu berücksichtigen.

Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip einer sublingualen Gabe von 400 µg Misoprostol oder zwei identischen Placebo-Tabletten nach trachealer Intubation vor der Operation zugeteilt.

Das Anästhesiemanagement war bei allen untersuchten Patienten standardisiert. In der Nacht vor und am Morgen der Operation wurden 150 mg Ranitidin oral verabreicht, 15 Minuten vor der Einleitung wurden 0,3 mol/l Natriumcitrat (30 ml) verabreicht. Im Operationssaal wurden Frauen in Rückenlage auf dem Operationstisch gelagert, mit einem 15°-festen Gummikeil unter der rechten Hüfte, um eine Verschiebung der linken Gebärmutter zu bewirken. Eine langsame 500-ml-i.v. Allen Probanden wurde über 20 Minuten eine Infusion mit Ringer-Laktat-Lösung verabreicht.

Die Probanden wurden mittels Elektrokardiographie, nicht-invasivem Blutdruck, Pulsoximetrie (SpO2) und endexspiratorischer Kohlendioxidkonzentration (EtCO2) überwacht. Nach 5-minütiger Präoxygenierung wurde eine schnelle Induktion mit Propofol 1,5–2 mg/kg gefolgt von Suxamethonium 1,5 mg/kg nach Verlust der verbalen Reaktion durchgeführt. Der Krikoiddruck wurde nach Bewusstlosigkeit ausgeübt und nach Bestätigung der korrekten Platzierung des Trachealtubus wieder aufgehoben.

Nach der trachealen Intubation wurden die Probanden nach dem Zufallsprinzip zwei Gruppen zugeteilt, indem fortlaufend nummerierte, versiegelte, undurchsichtige Umschläge gezogen wurden, die einen softwaregenerierten Randomisierungscode enthielten (Random Allocation Software, Version 1.0.0, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran). Die Gebärenden in der Placebo-Gruppe (n = 183) erhielten sublingual zwei angefeuchtete, weiß beschichtete Placebo-Tabletten, die in Größe, Farbe und Verpackung mit der Misoprostol-Tablette identisch aussahen. In der Misoprostol-Gruppe (n = 183) wurde sublinguales Misoprostol verabreicht, indem zwei angefeuchtete Misoprostol-Tabletten (400 µg) unter die Zunge gelegt und dort aufgelöst wurden (Misotac®, Sigma Pharmaceutical Industries, Ägypten) (200 µg/Tablette). Die Anästhesisten, die die Anästhetika und Studientabletten verabreichten, waren hinsichtlich der Randomisierung der Studie blind und nicht an der Erhebung der Patientendaten beteiligt. Dem Personal im Operationssaal war der Randomisierungscode nicht bekannt.

Die Anästhesie wurde mit 0,5–1 MAC Isofluran mit 50 % Lachgas in Sauerstoff aufrechterhalten, um die Herzfrequenz und den Blutdruck innerhalb von 20 % der Ausgangswerte zu halten. Die neuromuskuläre Blockade wurde mit 0,06 mg/kg Vecuronium aufrechterhalten. Die Lungen wurden mit einem Atemzugvolumen von 8 ml/kg, einem Inspirations-Exspirations-Verhältnis von 1:2 und mit einer Atemfrequenz beatmet, die zur Aufrechterhaltung eines EtCO2 von 30–35 mm Hg erforderlich war. Während des Eingriffs wurde allen Probanden eine Infusion von 800 ml Ringer-Laktat-Lösung verabreicht. Die Zeiten der Geburtseinleitung (I-D) wurden mit einer Stoppuhr aufgezeichnet.

Nachdem die Nabelschnur abgeklemmt war, wurde eine 10-Einheiten-Infusion von Oxytocin in 500 ml 5 %iger Glucose begonnen. Es wurden intravenös 0,05 mg/kg Midazolam und 2,0 µg/kg Fentanyl verabreicht und die endexspiratorische Konzentration des Lachgases wurde auf 70 % erhöht.

Der für die Studiengruppe blinde Geburtshelfer beurteilte den Uterustonus durch Abtasten alle drei Minuten nach der Geburt der Plazenta und bewertete den Grad der Uteruskontraktion auf einem 10-cm-VAS (0: gut kontrahiert; 10: völlig entspannt). Wenn der Uterustonus nach 3 Minuten unbefriedigend blieb, wurde ein zusätzlicher 5-Einheiten-Bolus Oxytocin verabreicht.

Alle Neugeborenen wurden von einem Kinderarzt, der den Randomisierungscode nicht kannte, hinsichtlich ihrer Apgar-Werte nach 1 und 5 Minuten, des arteriellen Blutdrucks, der Herzfrequenz, der Temperatur und der arteriellen Sauerstoffsättigung beurteilt.

Am Ende der Operation wurden Isofluran und Lachgas abgesetzt, die verbleibende neuromuskuläre Blockade wurde antagonisiert und die Patienten wurden extubiert. Eine postoperative Analgesie wurde mit Morphin, Tramadol und Paracetamol erreicht.