Sublinguaal Misoprostol & Isofluraan tijdens keizersnede

Vluchtige anesthetica, waaronder sevofluraan, desfluraan en isofluraan, worden vaak gebruikt tijdens algemene anesthesie voor een keizersnede. De kosteneffectiviteit van isofluraan-anesthesie1 voor een keizersnede wordt veel gebruikt in veel centra, waaronder het auteurscentrum, waar algemene anesthesie gewoonlijk wordt gebruikt voor keizersnedes dan regionale anesthesie vanwege de weigering van veel dames voor de laatste, vooral in het licht van evidence-based twijfelachtige maternale of neonatale uitkomsten van beide technieken. 2 Er is echter aangetoond dat isofluraan, vergelijkbaar met andere inhalatie-anesthetica, een dosisafhankelijke (van 0,5 tot 2,35 minimum alveolaire concentratie (MAC)) geïnduceerde myometriumrelaxatie veroorzaakte bij 25% van de parturiënten met extra risico's op postpartumbloeding, 3-5 wat kan zijn gemedieerd door de remming van de door oxytocine geïnduceerde contractie, 6 afname van de intracellulaire concentratie van vrij calcium, 7 remming van spanningsafhankelijke activiteit van calciumkanalen, 8 en activering van adenosinetrifosfaatgevoelige kaliumkanalen (K (ATP)) 9 van zwangere baarmoeder zachte spier.

Verschillende uterotonica zoals oxytocine verminderen bloedingen na de bevalling door samentrekking van de baarmoeder te induceren, maar met extra risico's op hemodynamische bijwerkingen. 10 Sublinguale of rectale misoprostol, een prostaglandine E1-analoog, in doses van 100 tot 800 µg is veilig en even effectief als intraveneuze infusie van oxytocine bij het verminderen van bloedverlies en de behoefte aan aanvullende oxytocine na een keizersnede onder spinale of algehele anesthesie, met voorkomen van voorbijgaande bijwerkingen zoals misselijkheid, rillingen en pyrexie. 11-17 Misoprostol heeft verschillende voordelen ten opzichte van oxytocine, waaronder een lange houdbaarheid, stabiliteit bij kamertemperatuur en mogelijke buccale, rectale en sublinguale toediening. 11, 16De laatste heeft veel voordelen, zoals een snelle opname, een langdurig effect en de grootste biologische beschikbaarheid, in vergelijking met andere toedieningsroutes van misoprostol. 18 Voor zover wij weten, was deze proef de eerste die de remmende effecten van misoprostol op de uteriene atonische effecten van inhalatie-anesthetica bestudeerde.

Op basis van eerder gepubliceerde gegevens 19 was het bloedverlies na een keizersnede normaal verdeeld met een standaarddeviatie van 560 ml. A priori power-analyse gaf aan dat 174 patiënten in elke groep voldoende zouden zijn om een ​​vermindering van 20% in bloedverlies na een keizersnede te detecteren, met een type-I-fout van 0,05 en een power van 90%. De onderzoekers voegden 10% meer patiënten toe om rekening te houden met het uitvallen van patiënten tijdens het onderzoek.

Patiënten werden willekeurig toegewezen om sublinguaal 400 µg misoprostol of identieke placebo twee tabletten te krijgen na tracheale intubatie vóór de operatie.

Anesthesiebeheer was gestandaardiseerd bij alle bestudeerde patiënten. Oraal ranitidine 150 mg werd de avond voor en op de ochtend van de operatie gegeven, met 0,3 mol/l natriumcitraat (30 ml) 15 minuten voor de inductie. In de operatiekamer werden vrouwen in rugligging op de operatietafel gepositioneerd met een stevige rubberen wig van 15° onder de rechterheup om verplaatsing van de linker baarmoeder te bewerkstelligen. Een langzame i.v. infusie van Ringer-lactaatoplossing werd gedurende 20 minuten aan alle proefpersonen gegeven.

Proefpersonen werden gecontroleerd met elektrocardiografie, niet-invasieve bloeddruk, pulsoximetrie (SpO2) en end-tidal kooldioxideconcentratie (EtCO2). Na pre-oxygenatie gedurende 5 minuten werd snelle inductie uitgevoerd met propofol 1,5-2 mg/kg gevolgd door suxamethonium 1,5 mg/kg na verlies van verbale respons. Cricoid-druk werd toegepast na bewustzijnsverlies en werd vrijgegeven nadat de juiste plaatsing van de tracheatube was bevestigd.

Na tracheale intubatie werden proefpersonen willekeurig toegewezen aan twee groepen door opeenvolgend genummerde verzegelde ondoorzichtige enveloppen te trekken die een door software gegenereerde randomisatiecode bevatten (Random Allocation Software, versie 1.0.0, Isfahan Universiteit voor Medische Wetenschappen, Isfahan, Iran). De parturiënten in de placebogroep (n = 183) kregen sublinguaal twee bevochtigde wit omhulde placebotabletten die qua grootte, kleur en verpakking identiek leken aan de misoprostoltablet. In de misoprostolgroep (n = 183) werd sublinguaal misoprostol gegeven door twee bevochtigde tabletten misoprostol (400 µg) onder de tong te leggen en te laten oplossen (Misotac®, Sigma Pharmaceutical Industries, Egypte) (200 µg/tablet). De anesthesiologen die de anesthesie en de studietabletten gaven, waren blind voor de randomisatie van de studie en waren niet betrokken bij het verzamelen van de gegevens van de patiënten. Alle medewerkers in de operatiekamer waren niet op de hoogte van de randomisatiecode.

De anesthesie werd gehandhaafd met 0,5-1 MAC isofluraan met 50% stikstofoxide in zuurstof om de hartslag en bloeddruk binnen 20% van de uitgangswaarden te houden. De neuromusculaire blokkade werd gehandhaafd met vecuronium 0,06 mg/kg. De longen werden beademd met een teugvolume van 8 ml/kg, een inspiratie-expiratieverhouding van 1:2 en met een ademhalingsfrequentie die nodig is om een ​​EtCO2 van 30-35 mm Hg te handhaven. Tijdens de procedure werd aan alle proefpersonen een infuus van 800 ml Ringer-lactaatoplossing gegeven. Inductie tot levering (I-D) tijden werden geregistreerd met behulp van een stopwatch.

Nadat de navelstreng was afgeklemd, werd een infuus van 10 eenheden oxytocine in 500 ml 5% glucose gestart. Midazolam 0,05 mg/kg en fentanyl 2,0 µg/kg werden intraveneus toegediend en de end-tidal-concentratie van lachgas werd verhoogd tot 70%.

De verloskundige die blind was voor de onderzoeksgroep, beoordeelde de baarmoedertint door palpatie om de drie minuten na bevalling van de placenta en beoordeelde de mate van baarmoedercontractie op een VAS van 10 cm (0: goed samengetrokken; 10: volledig ontspannen). Als de baarmoedertonus na 3 minuten onbevredigend bleef, werd een extra bolus van 5 eenheden oxytocine toegediend.

Alle pasgeborenen werden beoordeeld door een kinderarts die niet op de hoogte was van de randomisatiecode wat betreft hun Apgar-scores na 1 en 5 minuten, arteriële bloeddruk, hartslag, temperatuur en arteriële zuurstofverzadiging.

Aan het einde van de operatie werden isofluraan en distikstofoxide stopgezet, de resterende neuromusculaire blokkade werd tegengewerkt en de patiënten werden geëxtubeerd. Postoperatieve analgesie werd bereikt met morfine, tramadol en paracetamol.