Sublingual misoprostol og isofluran under keisersnitt

Flyktige anestetika inkludert sevofluran, desfluran og isofluran brukes ofte under generell anestesi for keisersnitt. Kostnadseffektiviteten til isoflurananestesi1 for keisersnitt er mye brukt på mange sentre, inkludert forfattersenteret, hvor generell anestesi vanligvis brukes til keisersnitt enn regional anestesi på grunn av avslaget fra mange kvinner for de senere, spesielt i lys av evidensbaserte tvetydige mors- eller neonatale utfall av begge teknikkene. 2 Imidlertid har isofluran, i likhet med andre inhalasjonsanestetika, blitt vist en doseavhengig (fra 0,5 til 2,35 minimum alveolær konsentrasjon (MAC)) indusert myometrieavslapning hos 25 % av fødende med økt risiko for postpartumblødning, 3-5 som kan være mediert gjennom hemming av oksytocinindusert sammentrekning,6 reduksjon i intracellulær konsentrasjon av fritt kalsium,7 hemming av spenningsavhengig kalsiumkanalaktivitet,8 og aktivering av adenosintrifosfatsensitive kaliumkanaler (K ​​(ATP))9 i gravid livmor glatt muskel.

Flere uterotonika som oksytocin reduserer postpartumblødninger ved å indusere livmorkontraksjon, men med økt risiko for hemodynamiske bivirkninger. 10 Sublingual eller rektal misoprostol, en prostaglandin E1-analog, i doser på 100 til 800 µg er trygg og like effektiv som intravenøs infusjon av oksytocin for å redusere blodtap og behovet for ekstra oksytocin etter keisersnitt under enten spinal eller generell anestesi, med forekomst av forbigående bivirkninger som kvalme, skjelving og pyreksi. 11-17 Misoprostol har flere fordeler fremfor oksytocin, inkludert lang holdbarhet, stabilitet ved romtemperatur og mulig bukkal, rektal og sublingual administrering. 11, 16Den senere har mange fordeler som raskt opptak, langvarig virkningsvarighet og størst biotilgjengelighet sammenlignet med andre administreringsmåter for misoprostol. 18 Så vidt vi vet, var denne studien den første som studerte de hemmende effektene av misoprostol på de uterine atoniske effektene av inhalasjonsanestetika.

Basert på tidligere publiserte data var 19 blodtap etter keisersnitt normalfordelt med standardavvik 560 ml. A priori kraftanalyse indikerte at 174 pasienter i hver gruppe ville være tilstrekkelig til å oppdage en 20 % reduksjon i blodtap etter keisersnitt, med en type I feil på 0,05 og en styrke på 90 %. Etterforskerne la til 10 % flere pasienter for å gjøre rede for pasienter som droppet ut i løpet av studien.

Pasientene ble tilfeldig fordelt til å motta sublinguale 400 µg misoprostol eller identiske placebo-tabletter etter trakeal intubasjon før operasjon.

Anestesibehandling ble standardisert hos alle studerte pasienter. Oral ranitidin 150 mg ble gitt kvelden før og om morgenen operasjonen, med 0,3 mol/L natriumcitrat (30 ml) gitt 15 minutter før induksjon. På operasjonsstuen ble kvinner plassert liggende på operasjonsbordet med en 15° fast gummikile under høyre hofte for å bevirke venstre livmorforskyvning. En sakte 500 ml i.v. infusjon av laktat Ringers oppløsning ble gitt til alle forsøkspersoner over 20 minutter.

Forsøkspersonene ble overvåket med elektrokardiografi, ikke-invasivt blodtrykk, pulsoksymetri (SpO2) og karbondioksydkonsentrasjon i endetid (EtCO2). Etter pre-oksygenering i 5 minutter ble hurtigsekvensinduksjon utført med propofol 1,5-2 mg/kg etterfulgt av suxametonium 1,5 mg/kg etter tap av verbal respons. Cricoid press ble påført etter tap av bevissthet og ble utløst etter at korrekt plassering av trakealtuben var bekreftet.

Etter trakeal intubasjon ble forsøkspersoner fordelt tilfeldig i to grupper ved å tegne sekvensielt nummererte forseglede ugjennomsiktige konvolutter som inneholdt en programvaregenerert randomiseringskode (Random Allocation Software, versjon 1.0.0, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran). Fødende i placebogruppen (n = 183) fikk sublinguale to fuktede, hvitdrasjerte placebotabletter som så identiske ut i størrelse, farge og pakning som misoprostoltablett. I misoprostolgruppen (n = 183) ble sublingual misoprostol gitt ved å legge to fuktede tabletter med misoprostol (400 µg) under tungen og la dem løse seg opp (Misotac®, Sigma Pharmaceutical Industries, Egypt) (200 µg/tablett). Anestesilegene som ga anestesimidlene og studietablettene ble blindet for randomiseringen av studien og var ikke involvert i innsamlingen av pasientenes data. Alle ansatte på operasjonsstuen var uvitende om randomiseringskoden.

Anestesi ble opprettholdt med 0,5-1 MAC isofluran med lystgass 50 % i oksygen for å opprettholde hjertefrekvensen og blodtrykket innenfor 20 % av baseline-verdiene. Nevromuskulær blokkering ble opprettholdt med vekuronium 0,06 mg/kg. Lungene ble ventilert ved å bruke et tidevolum på 8 ml/kg, et inspirasjons-ekspirasjonsforhold på 1:2, og med en respirasjonshastighet som var nødvendig for å opprettholde et EtCO2 på 30-35 mm Hg. En infusjon av laktert Ringers oppløsning 800 ml ble gitt til alle forsøkspersoner under prosedyren. Tider for induksjon til levering (I-D) ble registrert ved hjelp av en stoppeklokke.

Etter at navlestrengen var klemt, ble en 10-enheters infusjon av oksytocin i 500 ml 5 % glukose startet. Intravenøs midazolam 0,05 mg/kg og fentanyl 2,0 µg/kg ble gitt og endetidskonsentrasjonen av lystgass ble økt til 70 %.

Fødselslegen som ble blindet for studiegruppen, vurderte livmortonus ved palpasjon hvert tredje minutt etter levering av morkaken og vurderte graden av livmorkontraksjon på en 10-cm VAS (0: godt sammentrukket; 10: helt avslappet). Hvis livmortonen forble utilfredsstillende etter 3 minutter, ble det gitt en ekstra 5-enheters bolus med oksytocin.

Alle nyfødte ble vurdert av en barnelege som ikke var klar over randomiseringskoden med hensyn til deres Apgar-score etter 1 og 5 minutter, arterielt blodtrykk, hjertefrekvens, temperatur og arteriell oksygenmetning.

Ved slutten av operasjonen ble isofluran og lystgass seponert, gjenværende nevromuskulær blokkering ble antagonisert og pasientene ble ekstubert. Postoperativ analgesi ble oppnådd med morfin, tramadol og paracetamol.