Misoprostol e isoflurano sublinguales durante la cesárea

Los anestésicos volátiles, incluidos el sevoflurano, el desflurano y el isoflurano, a menudo se usan durante la anestesia general para el parto por cesárea. La rentabilidad de la anestesia con isoflurano1 para el parto por cesárea se usa ampliamente en muchos centros, incluido el centro de los autores, donde la anestesia general se usa comúnmente para los partos por cesárea en lugar de la anestesia regional debido a que muchas mujeres se niegan a hacerlo después, especialmente a la luz de resultados maternos o neonatales equívocos basados ​​en la evidencia de ambas técnicas. 2 Sin embargo, el isoflurano, similar a otros anestésicos inhalatorios, ha demostrado una relajación miometrial inducida dependiente de la dosis (de 0,5 a 2,35 concentración alveolar mínima (MAC)) en el 25% de las parturientas con riesgos adicionales de hemorragia posparto, 3-5 que puede ser mediado a través de la inhibición de la contracción inducida por oxitocina,6 disminución de la concentración intracelular de calcio libre,7 inhibición de la actividad de los canales de calcio dependientes de voltaje,8 y activación de los canales de potasio sensibles a la adenosina trifosfato (K (ATP))9 músculo liso.

Varios uterotónicos, como la oxitocina, reducen la hemorragia posparto al inducir la contracción uterina, pero con riesgos adicionales de efectos adversos hemodinámicos. 10 El misoprostol sublingual o rectal, un análogo de la prostaglandina E1, en dosis de 100 a 800 µg es seguro y tan efectivo como la infusión intravenosa de oxitocina para reducir la pérdida de sangre y la necesidad de oxitocina adicional después del parto por cesárea bajo anestesia espinal o general, con ocurrencia de efectos secundarios transitorios como náuseas, escalofríos y pirexia. 11-17 El misoprostol posee varias ventajas sobre la oxitocina, que incluyen una larga vida útil, estabilidad a temperatura ambiente y posible administración bucal, rectal y sublingual. 11, 16 Este último tiene muchas ventajas, como una absorción rápida, una duración prolongada del efecto y una mayor biodisponibilidad, en comparación con otras vías de administración de misoprostol. 18 Hasta donde sabemos, este ensayo fue el primero en estudiar los efectos inhibitorios del misoprostol sobre los efectos atónicos uterinos de los anestésicos inhalatorios.

Según los datos publicados anteriormente, 19 la pérdida de sangre después del parto por cesárea se distribuyó normalmente con una desviación estándar de 560 ml. Un análisis de potencia a priori indicó que 174 pacientes en cada grupo serían suficientes para detectar una reducción del 20 % en la pérdida de sangre después del parto por cesárea, con un error de tipo I de 0,05 y una potencia del 90 %. Los investigadores agregaron un 10 % más de pacientes para dar cuenta de los pacientes que abandonaron el estudio.

Los pacientes fueron asignados al azar para recibir 400 µg de misoprostol por vía sublingual o dos comprimidos idénticos de placebo después de la intubación traqueal antes de la cirugía.

El manejo anestésico fue estandarizado en todos los pacientes estudiados. Se administraron 150 mg de ranitidina oral la noche anterior y la mañana de la cirugía, con 0,3 mol/L de citrato de sodio (30 mL) 15 min antes de la inducción. En el quirófano, las mujeres se colocaron en decúbito supino sobre la mesa de operaciones con una cuña de goma firme de 15° debajo de la cadera derecha para efectuar el desplazamiento uterino izquierdo. Una inyección i.v. lenta de 500 ml. Se administró una infusión de solución de Ringer lactato a todos los sujetos durante 20 min.

Los sujetos fueron monitoreados con electrocardiografía, presión arterial no invasiva, oximetría de pulso (SpO2) y concentración de dióxido de carbono al final de la espiración (EtCO2). Tras preoxigenación durante 5 min, se realizó inducción en secuencia rápida con propofol 1,5-2 mg/kg seguido de suxametonio 1,5 mg/kg tras pérdida de respuesta verbal. La presión cricoidea se aplicó después de la pérdida del conocimiento y se liberó después de que se confirmó la colocación correcta del tubo traqueal.

Después de la intubación traqueal, los sujetos se asignaron al azar a dos grupos mediante el sorteo de sobres opacos sellados numerados secuencialmente que contenían un código de aleatorización generado por software (Software de asignación aleatoria, versión 1.0.0, Universidad de Ciencias Médicas de Isfahan, Isfahan, Irán). Las parturientas en el grupo de placebo (n = 183) recibieron sublingual dos tabletas de placebo recubiertas de blanco humedecidas que parecían idénticas en tamaño, color y presentación a las tabletas de misoprostol. En el grupo de misoprostol (n = 183), se administró misoprostol sublingual colocando dos tabletas humedecidas de misoprostol (400 µg) debajo de la lengua y permitiéndoles disolverse (Misotac®, Sigma Pharmaceutical Industries, Egipto) (200 µg/tableta). Los anestesiólogos que administraron los anestésicos y las tabletas del estudio desconocían la aleatorización del estudio y no participaron en la recopilación de datos de los pacientes. Todo el personal del quirófano desconocía el código de aleatorización.

La anestesia se mantuvo con 0,5-1 CAM de isoflurano con óxido nitroso al 50 % en oxígeno para mantener la frecuencia cardíaca y la presión arterial dentro del 20 % de los valores basales. El bloqueo neuromuscular se mantuvo con vecuronio 0,06 mg/kg. Los pulmones se ventilaron con un volumen tidal de 8 ml/kg, una relación inspiración-espiración de 1:2 y una frecuencia respiratoria necesaria para mantener una EtCO2 de 30-35 mm Hg. Se administró una infusión de solución de Ringer lactato de 800 ml a todos los sujetos durante el procedimiento. Los tiempos de inducción al parto (I-D) se registraron utilizando un cronómetro.

Después de pinzar el cordón umbilical, se inició una infusión de 10 unidades de oxitocina en 500 mL de glucosa al 5%. Se administraron 0,05 mg/kg de midazolam por vía intravenosa y 2,0 µg/kg de fentanilo y se aumentó la concentración de óxido nitroso al final de la espiración hasta el 70 %.

El obstetra que desconocía el grupo de estudio evaluó el tono uterino mediante palpación cada tres minutos después de la expulsión de la placenta y calificó el grado de contracción uterina en una EVA de 10 cm (0: bien contraída; 10: completamente relajada). Si el tono uterino seguía siendo insatisfactorio después de 3 min, se administraba un bolo adicional de 5 unidades de oxitocina.

Todos los recién nacidos fueron evaluados por un pediatra que desconocía el código de aleatorización en cuanto a sus puntajes de Apgar al minuto y a los 5 minutos, presión arterial, frecuencia cardíaca, temperatura y saturación de oxígeno arterial.

Al final de la cirugía se suspendió el isoflurano y el óxido nitroso, se antagonizó el bloqueo neuromuscular residual y se extubó a los pacientes. La analgesia postoperatoria se logró con morfina, tramadol y paracetamol.