Misoprostol e isoflurano sublingual durante a cesariana

Anestésicos voláteis, incluindo sevoflurano, desflurano e isoflurano, são frequentemente usados ​​durante a anestesia geral para cesariana. A relação custo-eficácia da anestesia com isoflurano1 para cesariana é amplamente utilizada em muitos centros, incluindo o centro dos autores, onde a anestesia geral é comumente usada para cesarianas do que a anestesia regional devido à recusa de muitas mulheres para esta última, especialmente à luz de resultados maternos ou neonatais ambíguos baseados em evidências de ambas as técnicas. 2 No entanto, o isoflurano, de forma semelhante a outros anestésicos inalatórios, mostrou um relaxamento miometrial induzido dependente da dose (de 0,5 a 2,35 concentração alveolar mínima (CAM)) em 25% das parturientes com riscos adicionais de hemorragia pós-parto, 3-5 que pode ser mediada pela inibição da contração induzida por ocitocina,6 diminuição da concentração intracelular de cálcio livre,7 inibição da atividade dos canais de cálcio dependentes de voltagem8 e ativação dos canais de potássio sensíveis ao trifosfato de adenosina (K (ATP))9 de mulheres uterinas grávidas músculo liso.

Vários uterotônicos, como a ocitocina, reduzem a hemorragia pós-parto por induzir a contração uterina, mas com riscos adicionais de efeitos adversos hemodinâmicos. 10 O misoprostol sublingual ou retal, um análogo da prostaglandina E1, em doses de 100 a 800 µg, é seguro e tão eficaz quanto a infusão intravenosa de ocitocina na redução da perda de sangue e na necessidade de ocitocina adicional após cesariana sob anestesia espinhal ou geral, com ocorrência de efeitos colaterais transitórios, como náuseas, tremores e pirexia. 11-17 O misoprostol possui várias vantagens sobre a ocitocina, incluindo longa vida útil, estabilidade à temperatura ambiente e possível administração bucal, retal e sublingual. 11, 16 Este último tem muitas vantagens, como rápida absorção, longa duração do efeito e maior biodisponibilidade, em comparação com outras vias de administração do misoprostol. 18 Até onde sabemos, este estudo foi o primeiro a estudar os efeitos inibitórios do misoprostol sobre os efeitos atônicos uterinos dos anestésicos inalatórios.

Com base em dados publicados anteriormente, 19 a perda de sangue após cesariana foi normalmente distribuída com desvio padrão de 560 ml. Uma análise de poder a priori indicou que 174 pacientes em cada grupo seriam suficientes para detectar uma redução de 20% na perda de sangue após cesariana, com um erro tipo I de 0,05 e um poder de 90%. Os investigadores adicionaram 10% a mais de pacientes para contabilizar os pacientes que abandonaram o estudo durante o estudo.

Os pacientes foram alocados aleatoriamente para receber 400 µg de misoprostol sublingual ou dois comprimidos de placebo idêntico após a intubação traqueal antes da cirurgia.

O manejo anestésico foi padronizado em todos os pacientes estudados. Ranitidina 150 mg via oral foi administrada na noite anterior e na manhã da cirurgia, com citrato de sódio 0,3 mol/L (30 mL) administrado 15 minutos antes da indução. Na sala de cirurgia, as mulheres foram posicionadas em decúbito dorsal na mesa de operação com uma cunha de borracha firme de 15° sob o quadril direito para efetuar o deslocamento uterino esquerdo. Uma injeção lenta de 500 mL i.v. a infusão de solução de Ringer com lactato foi dada a todos os indivíduos durante 20 min.

Os indivíduos foram monitorados com eletrocardiografia, pressão arterial não invasiva, oximetria de pulso (SpO2) e concentração expirada de dióxido de carbono (EtCO2). Após pré-oxigenação por 5 min, indução em sequência rápida foi realizada com propofol 1,5-2 mg/kg seguido de suxametônio 1,5 mg/kg após perda de resposta verbal. A pressão cricoide foi aplicada após a perda da consciência e liberada após a confirmação da colocação correta do tubo traqueal.

Após a intubação traqueal, os indivíduos foram alocados aleatoriamente em dois grupos por meio do sorteio de envelopes opacos selados numerados sequencialmente contendo um código de randomização gerado por software (Random Allocation Software, versão 1.0.0, Universidade de Ciências Médicas de Isfahan, Isfahan, Irã). As parturientes do grupo placebo (n = 183) receberam dois comprimidos de placebo revestidos de branco umedecidos por via sublingual que pareciam idênticos em tamanho, cor e embalagem ao comprimido de misoprostol. No grupo misoprostol (n = 183), o misoprostol sublingual foi administrado colocando-se dois comprimidos umedecidos de misoprostol (400 µg) sob a língua e deixando-os dissolver (Misotac®, Sigma Pharmaceutical Industries, Egito) (200 µg/comprimido). Os anestesiologistas que administraram os anestésicos e os comprimidos do estudo desconheciam a randomização do estudo e não participaram da coleta de dados dos pacientes. Todos os funcionários da sala de cirurgia desconheciam o código de randomização.

A anestesia foi mantida com 0,5-1 CAM de isoflurano com óxido nitroso a 50% em oxigênio para manter a frequência cardíaca e a pressão arterial dentro de 20% dos valores basais. O bloqueio neuromuscular foi mantido com vecurônio 0,06 mg/kg. Os pulmões foram ventilados com um volume corrente de 8 mL/kg, uma relação inspiração-expiração de 1:2 e uma frequência respiratória necessária para manter um EtCO2 de 30-35 mm Hg. Uma infusão de solução de Ringer com lactato 800 mL foi dada a todos os indivíduos durante o procedimento. Os tempos de indução ao parto (I-D) foram registrados usando um cronômetro.

Após clampeamento do cordão umbilical, iniciou-se infusão de 10 unidades de ocitocina em 500 mL de glicose a 5%. Foram administrados 0,05 mg/kg de midazolam intravenoso e 2,0 µg/kg de fentanil e a concentração expirada do óxido nitroso foi aumentada para 70%.

O obstetra que desconhecia o grupo de estudo avaliou o tônus ​​uterino por palpação a cada três minutos após a expulsão da placenta e classificou o grau de contração uterina em um VAS de 10 cm (0: bem contraído; 10: completamente relaxado). Se o tônus ​​uterino permanecesse insatisfatório após 3 minutos, um bolus adicional de 5 unidades de ocitocina era administrado.

Todos os neonatos foram avaliados por um pediatra que desconhecia o código de randomização quanto ao Apgar de 1 e 5 minutos, pressão arterial, frequência cardíaca, temperatura e saturação arterial de oxigênio.

Ao final da cirurgia, o isoflurano e o óxido nitroso foram suspensos, o bloqueio neuromuscular residual foi antagonizado e os pacientes foram extubados. A analgesia pós-operatória foi obtida com morfina, tramadol e paracetamol.