Сублингвальное введение мизопростола и изофлурана во время кесарева сечения

Летучие анестетики, включая севофлуран, десфлуран и изофлуран, часто используются во время общей анестезии при кесаревом сечении. Экономическая эффективность изофлюрановой анестезии1 при кесаревом сечении широко используется во многих центрах, включая центр авторов, где общая анестезия обычно используется при кесаревом сечении, а не регионарная анестезия из-за отказа многих женщин от более поздних родов, особенно в свете основанные на фактических данных неоднозначные исходы обоих методов для матери или новорожденного. 2 Однако было показано, что изофлуран, как и другие ингаляционные анестетики, вызывает дозозависимую (от 0,5 до 2,35 минимальной альвеолярной концентрации (МАК)) релаксацию миометрия у 25% рожениц с дополнительным риском послеродового кровотечения, 3-5 опосредуется ингибированием окситоцин-индуцированного сокращения6, снижением внутриклеточной концентрации свободного кальция7, ингибированием активности потенциалзависимых кальциевых каналов8 и активацией аденозинтрифосфат-чувствительных калиевых каналов (К(АТФ))9 беременной матки гладкая мышца.

Некоторые утеротоники, такие как окситоцин, уменьшают послеродовое кровотечение, вызывая сокращение матки, но с дополнительным риском гемодинамических побочных эффектов. 10 Сублингвальное или ректальное введение мизопростола, аналога простагландина Е1, в дозах от 100 до 800 мкг является безопасным и столь же эффективным, как и внутривенная инфузия окситоцина, для снижения кровопотери и потребности в дополнительном введении окситоцина после кесарева сечения под спинальной или общей анестезией, с преходящих побочных эффектов, таких как тошнота, озноб и лихорадка. 11-17 Мизопростол обладает рядом преимуществ перед окситоцином, включая длительный срок хранения, стабильность при комнатной температуре и возможность буккального, ректального и подъязычного введения. 11, 16Последний имеет много преимуществ, таких как быстрое усвоение, продолжительный эффект и наибольшая биодоступность по сравнению с другими путями введения мизопростола. 18 Насколько нам известно, это исследование было первым, в котором изучалось ингибирующее действие мизопростола на атонические эффекты ингаляционных анестетиков на матку.

Согласно ранее опубликованным данным, 19 случаев кровопотери после кесарева сечения имели нормальное распределение со стандартным отклонением 560 мл. Априорный анализ мощности показал, что 174 пациенток в каждой группе было бы достаточно для определения снижения кровопотери на 20% после кесарева сечения с ошибкой первого рода 0,05 и мощностью 90%. Исследователи добавили на 10% больше пациентов, чтобы учесть пациентов, выбывших из исследования.

Пациенты были случайным образом распределены для приема сублингвально 400 мкг мизопростола или идентичных двух таблеток плацебо после интубации трахеи перед операцией.

Анестезиологическое обеспечение было стандартизировано у всех обследованных пациентов. Перорально ранитидин в дозе 150 мг давали накануне вечером и утром в день операции, 0,3 моль/л цитрата натрия (30 мл) вводили за 15 мин до индукции. В операционной женщину укладывали на спину на операционном столе с резиновым клином под углом 15° под правым бедром для осуществления смещения матки влево. Медленное введение 500 мл в/в. инфузия лактатного раствора Рингера проводилась всем испытуемым в течение 20 мин.

Субъектов контролировали с помощью электрокардиографии, неинвазивного артериального давления, пульсоксиметрии (SpO2) и концентрации углекислого газа в конце выдоха (EtCO2). После преоксигенации в течение 5 минут проводилась быстрая последовательная индукция пропофолом в дозе 1,5–2 мг/кг с последующим введением суксаметония в дозе 1,5 мг/кг после потери вербального ответа. Перстневидное давление было применено после потери сознания и было снято после того, как было подтверждено правильное размещение интубационной трубки.

После интубации трахеи испытуемых случайным образом распределяли на две группы путем вытягивания последовательно пронумерованных запечатанных непрозрачных конвертов, содержащих сгенерированный программным обеспечением код рандомизации (программное обеспечение для случайного распределения, версия 1.0.0, Исфаханский университет медицинских наук, Исфахан, Иран). Роженицы в группе плацебо (n = 183) получали под язык две увлажненные таблетки плацебо, покрытые белой оболочкой, которые по размеру, цвету и упаковке были идентичны таблеткам мизопростола. В группе мизопростола (n = 183) мизопростол вводили сублингвально, помещая под язык две смоченные таблетки мизопростола (400 мкг) и позволяя им раствориться (Мизотак®, Sigma Pharmaceutical Industries, Египет) (200 мкг/таблетка). Анестезиологи, которые давали анестетики и исследуемые таблетки, не знали о рандомизации исследования и не участвовали в сборе данных о пациентах. Весь персонал в операционной не знал кода рандомизации.

Анестезию поддерживали 0,5-1 ПДК изофлюрана с 50% закисью азота в кислороде для поддержания частоты сердечных сокращений и артериального давления в пределах 20% от исходных значений. Нервно-мышечный блок поддерживался векуронием 0,06 мг/кг. Легкие вентилировали с дыхательным объемом 8 мл/кг, соотношением вдох-выдох 1:2 и частотой дыхания, необходимой для поддержания EtCO2 на уровне 30-35 мм рт.ст. Во время процедуры всем испытуемым вводили инфузию лактатного раствора Рингера в объеме 800 мл. Время индукции к родам (I-D) регистрировали с помощью секундомера.

После пережатия пуповины начинали инфузию 10 ЕД окситоцина в 500 мл 5% глюкозы. Внутривенно вводили 0,05 мг/кг мидазолама и 2,0 мкг/кг фентанила, а концентрацию закиси азота в конце выдоха повышали до 70%.

Врач-акушер, который не был осведомлен об исследуемой группе, оценивал тонус матки пальпаторно каждые три минуты после рождения плаценты и оценивал степень сокращения матки по 10-см ВАШ (0: хорошо сокращена; 10: полностью расслаблена). Если через 3 мин тонус матки оставался неудовлетворительным, дополнительно вводили болюс окситоцина 5 ЕД.

Все новорожденные были оценены педиатром, не знающим кода рандомизации, в отношении их баллов по шкале Апгар на 1 и 5 мин, артериального давления, частоты сердечных сокращений, температуры и насыщения артериальной крови кислородом.

В конце операции изофлуран и закись азота были прекращены, остаточная нервно-мышечная блокада была антагонизирована, и пациенты были экстубированы. Послеоперационное обезболивание достигалось морфином, трамадолом и парацетамолом.