Sublingual misoprostol og isofluran under kejsersnit

Flygtige anæstetika inklusive sevofluran, desfluran og isofluran bruges ofte under generel anæstesi til kejsersnit. Omkostningseffektiviteten af ​​isofluran-anæstesi1 til kejsersnit er meget udbredt på mange centre, herunder forfattercentret, hvor generel anæstesi er almindeligt anvendt til kejsersnit end regionalbedøvelse på grund af mange kvinders afslag på de senere, især i lyset af evidensbaserede tvetydige maternelle eller neonatale resultater af begge teknikker. 2 Imidlertid er isofluran i lighed med andre inhalationsanæstetika blevet vist en dosisafhængig (fra 0,5 til 2,35 minimum alveolær koncentration (MAC)) induceret myometriel afslapning hos 25 % af fødslene med øget risiko for postpartum blødning, 3-5, hvilket kan være medieret gennem hæmning af den oxytocin-inducerede kontraktion,6 fald i intracellulær koncentration af frit calcium,7 hæmning af spændingsafhængig calciumkanalaktivitet,8 og aktivering af adenosintrifosfatfølsomme kaliumkanaler (K ​​(ATP))9 i gravid uterus glat muskulatur.

Adskillige uterotonika såsom oxytocin reducerer postpartum blødning ved at inducere livmoderkontraktion, men med øget risiko for hæmodynamiske bivirkninger. 10 Sublingual eller rektal misoprostol, en prostaglandin E1-analog, i doser på 100 til 800 µg er sikker og lige så effektiv som intravenøs infusion af oxytocin til at reducere blodtab og behovet for yderligere oxytocin efter kejsersnit under enten spinal eller generel anæstesi, med forekomst af forbigående bivirkninger såsom kvalme, kulderystelser og pyreksi. 11-17 Misoprostol har flere fordele i forhold til oxytocin, herunder lang holdbarhed, stabilitet ved stuetemperatur og mulig bukkal, rektal og sublingual administration. 11, 16Den senere har mange fordele såsom hurtig optagelse, langvarig virkningsvarighed og størst biotilgængelighed sammenlignet med andre måder at indgive misoprostol på. 18 Så vidt vi ved, var dette forsøg det første, der undersøgte misoprostols hæmmende virkninger på uterus atoniske virkninger af inhalationsanæstetika.

Baseret på tidligere offentliggjorte data var 19 blodtab efter kejsersnit normalfordelt med standardafvigelse 560 ml. A priori power-analyse indikerede, at 174 patienter i hver gruppe ville være tilstrækkeligt til at påvise en 20 % reduktion i blodtab efter kejsersnit, med en type I fejl på 0,05 og en styrke på 90 %. Efterforskerne tilføjede 10 % flere patienter for at tage højde for patienter, der faldt fra under undersøgelsen.

Patienterne blev tilfældigt fordelt til at modtage sublinguale 400 µg misoprostol eller identiske placebo-tabletter efter tracheal intubation før operation.

Anæstesibehandling blev standardiseret hos alle undersøgte patienter. Oral ranitidin 150 mg blev givet natten før og om morgenen efter operationen, med 0,3 mol/L natriumcitrat (30 ml) givet 15 minutter før induktion. På operationsstuen blev kvinder anbragt liggende på operationsbordet med en 15° fast gummikile under højre hofte for at bevirke venstre livmoderforskydning. En langsom 500 ml i.v. infusion af lakteret Ringers opløsning blev givet til alle forsøgspersoner over 20 min.

Forsøgspersonerne blev overvåget med elektrokardiografi, ikke-invasivt blodtryk, pulsoximetri (SpO2) og kuldioxidkoncentration i endetid (EtCO2). Efter præ-oxygenering i 5 minutter blev der udført hurtig sekvensinduktion med propofol 1,5-2 mg/kg efterfulgt af suxamethonium 1,5 mg/kg efter tab af verbal respons. Cricoid tryk blev påført efter tab af bevidsthed og blev frigivet efter korrekt placering af trakealrøret var blevet bekræftet.

Efter tracheal intubation blev forsøgspersoner tilfældigt tildelt to grupper ved at tegne sekventielt nummererede forseglede uigennemsigtige konvolutter indeholdende en softwaregenereret randomiseringskode (Random Allocation Software, version 1.0.0, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran). Fødselerne i placebogruppen (n = 183) fik sublinguale to fugtede hvide overtrukne placebotabletter, som så ud i størrelse, farve og pakning identiske med misoprostol-tablet. I misoprostolgruppen (n = 183) blev sublingual misoprostol givet ved at lægge to fugtede tabletter af misoprostol (400 µg) under tungen og lade dem opløse (Misotac®, Sigma Pharmaceutical Industries, Egypten) (200 µg/tablet). De anæstesilæger, der gav anæstesimidlerne og undersøgelsestabletterne, var blindet for undersøgelsens randomisering og var ikke involveret i indsamlingen af ​​patienternes data. Alt personale på operationsstuen var uvidende om randomiseringskoden.

Anæstesi blev opretholdt med 0,5-1 MAC isofluran med dinitrogenoxid 50 % i oxygen for at holde hjertefrekvensen og blodtrykket inden for 20 % af basislinjeværdierne. Neuromuskulær blokering blev opretholdt med vecuronium 0,06 mg/kg. Lungerne blev ventileret under anvendelse af et tidalvolumen på 8 ml/kg, et indåndings-udåndingsforhold på 1:2 og med en respirationshastighed, der var nødvendig for at opretholde et EtCO2 på 30-35 mm Hg. En infusion af lakteret Ringers opløsning 800 ml blev givet til alle forsøgspersoner under proceduren. Induktion til levering (I-D) tider blev registreret ved hjælp af et stopur.

Efter at navlestrengen var blevet fastspændt, blev en 10-enheders infusion af oxytocin i 500 ml 5% glucose startet. Intravenøs midazolam 0,05 mg/kg og fentanyl 2,0 µg/kg blev givet, og end-tidal koncentrationen af ​​lattergas blev øget til 70%.

Fødselslægen, som var blindet for undersøgelsesgruppen, vurderede livmodertonus ved palpation hvert tredje minut efter fødslen af ​​moderkagen og vurderede graden af ​​livmoderkontraktion på en 10 cm VAS (0: godt sammentrukket; 10: fuldstændig afslappet). Hvis livmodertonus forblev utilfredsstillende efter 3 minutter, blev der indgivet en yderligere 5-enhedsbolus oxytocin.

Alle nyfødte blev vurderet af en børnelæge, der ikke var klar over randomiseringskoden med hensyn til deres Apgar-score efter 1 og 5 minutter, arterielt blodtryk, hjertefrekvens, temperatur og arteriel iltmætning.

Ved afslutningen af ​​operationen blev isofluran og dinitrogenoxid seponeret, resterende neuromuskulær blokering blev antagoniseret, og patienterne blev ekstuberet. Postoperativ analgesi blev opnået med morfin, tramadol og paracetamol.