Évaluation de la N-acétylcystéine intraveineuse pour prévenir la néphrotoxicité induite par les produits de contraste dans un centre d'urgence

La prévention de l'insuffisance rénale aiguë (IRA) après l'injection de produit de contraste reste obligatoire compte tenu de son association à la morbidité et à la mortalité1.

La néphropathie de contraste (NC) était classiquement définie comme une augmentation de 25 % ou plus ou une augmentation absolue de 44 umol/l des taux de créatinine dans les trois jours suivant l'injection de produit de contraste2. Des marqueurs tels que la cystatine C peuvent être plus sensibles pour identifier la NC et également pour être corrélés à la mortalité8 bien qu'une définition de la NC utilisant ces marqueurs fasse défaut.

Chez les patients subissant des procédures radiologiques électives, la NC peut être prévenue par l'hydratation, l'arrêt des diurétiques et des médicaments néphrotoxiques. La N acétylcystéine (NAC) a été proposée pour protéger contre la néphropathie de contraste depuis 200013. Bien que l'hydratation soit clairement bénéfique dans la prévention des CIN14, le rôle de l'administration de NAC est encore incertain et les résultats des ECR ont donné des résultats contradictoires concernant son effet15.

La N-acétylcystéine (NAC) intraveineuse peut être la forme de choix dans les procédures d'urgence compte tenu de sa disponibilité rapide et de sa facilité d'administration chez les patients dont la conscience est altérée ou qui ne peuvent pas manger.

Le but de la présente étude est donc de déterminer si 6000 mg de NAC par voie intraveineuse est efficace dans la prévention de la NC après injection de contraste d'urgence chez les patients atteints d'IRC.

Critère d'intégration:

Cent trente patients consécutifs avec un DFG estimé < 60 mL/min et une indication de subir une TDM avec contraste en urgence seront inclus dans l'étude. Critères d'exclusion : asthme, grossesse, néphropathie obstructive et refus du patient ou de la famille.

Les patients seront randomisés en aveugle par ordinateur pour recevoir soit un placebo (solution saline à 0,45 %) soit une dose élevée (6 000 mg) iv de n-acétylcystéine (flumicil) iv dilué dans une solution saline à 0,45 %. Tous les patients recevront une hydratation intraveineuse (250 ml NaCl 0,45% au moins) avant le scanner et 1000 ml après l'examen selon les possibilités cliniques.

Les taux sériques de créatinine et de cystatine C seront recueillis une heure avant le scanner et aux jours 2, 4 et 10. La valeur T0 sera la valeur mesurée avant la tomodensitométrie et non la valeur d'admission de base afin de corriger l'hydratation différentielle due aux différents temps d'attente et à l'hydratation avant la tomographie. La créatinine sérique et la cystatine C seront respectivement mesurées par la méthode de Jaffe et par un dosage néphélométrique.

Mesures des résultats :

Le critère d'évaluation principal de l'étude sera la survenue d'une néphropathie de contraste au jour 2, 4 ou 10, définie comme une augmentation d'au moins 25 % et/ou 44 umol/l du taux de créatinine sérique ou des taux de cystatine C au jour 2, 4 soit 10 par rapport au jour 0. Nous évaluerons également la proportion de patients atteints de néphropathie de contraste en fonction du biomarqueur utilisé et selon les critères AKIN également. D Les critères AKIN définissent une IRA de stade 1 comme une augmentation de la créatinine entre 150 % et 199 % par rapport à la valeur initiale ou une augmentation absolue d'au moins 26,2 umol/l, une IRA de stade 2 comme une augmentation comprise entre 200 % et 299 % par rapport à la valeur initiale et une IRA de stade 3 avec une augmentation d'au moins 300 % par rapport à la valeur initiale ou une concentration de créatinine supérieure à 354 umol/l avec une augmentation aiguë d'au moins 44 umol/l ou l'initiation d'une RRT.

Les critères d'évaluation secondaires seront les augmentations moyennes des concentrations de créatinine et de cystatine C aux jours 2, 4 et 10 et l'augmentation maximale pendant les périodes allant du jour 2 au jour 10 (augmentation maximale).