Hodnocení intravenózního N-acetylcysteinu k prevenci nefrotoxicity vyvolané kontrastními médii v pohotovostním centru

Prevence akutního poškození ledvin (AKI) po aplikaci kontrastní látky zůstává povinná vzhledem k její souvislosti s morbiditou a mortalitou1.

Kontrastní nefropatie (CN) byla klasicky definována jako zvýšení o 25 % nebo více nebo absolutní zvýšení hladiny kreatininu o 44 umol/l během tří dnů po injekci kontrastní látky2. Markery, jako je cystatin C, mohou být citlivější k identifikaci CN a také ke korelaci s mortalitou8, ačkoli definice CN pomocí těchto markerů chybí.

U pacientů podstupujících elektivní radiologické výkony lze CN předcházet hydratací, vysazením diuretik a nefrotoxických léků. N acetylcystein (NAC) byl navržen k ochraně proti kontrastní nefropatii od roku 200013. Zatímco hydratace je zjevně prospěšná v prevenci CIN14, role podávání NAC je stále nejistá a výsledky RCT poskytly protichůdné výsledky ohledně jejího účinku15.

Intravenózní N-acetylcystein (NAC) může být formou volby v urgentních postupech vzhledem k jeho rychlé dostupnosti a snadnému podávání u pacientů, jejichž vědomí je změněno nebo kteří nemohou jíst.

Cílem této studie je proto zjistit, zda je 6000 mg intravenózního NAC účinných v prevenci CN po akutní injekci kontrastní látky u pacientů s CKD.

Kritéria pro zařazení:

Do studie bude zahrnuto 130 po sobě jdoucích pacientů s odhadovanou GFR < 60 ml/min a indikací k provedení urgentního kontrastního CT. Kritéria vyloučení: astma, těhotenství, obstrukční nefropatie a odmítnutí pacienta nebo rodiny.

Pacienti budou naslepo randomizováni počítačem buď do skupiny s placebem (0,45% fyziologický roztok) nebo s vysokou dávkou (6000 mg) iv n-acetylcystéinu (flumicil) iv zředěným v 0,45% fyziologickém roztoku. Všichni pacienti dostanou před CT vyšetřením intravenózní hydrataci (250 ml NaCl 0,45 %) a po vyšetření 1000 ml podle klinických možností.

Hladiny kreatininu a cystatinu C v séru budou shromážděny hodinu před CT vyšetřením a 2., 4. a 10. den. Hodnota T0 bude hodnota naměřená před CT vyšetřením, nikoli výchozí vstupní hodnota, aby se korigovala rozdílná hydratace v důsledku různé čekací doby a hydratace před tomografií. Sérový kreatinin a cystatin C budou měřeny Jaffeho metodou a nefelometrickým testem.

Výsledná opatření:

Primárním cílovým parametrem studie bude výskyt kontrastní nefropatie 2., 4. nebo 10. den, definované jako zvýšení hladiny sérového kreatininu nebo cystatinu C o alespoň 25 % a/nebo 44 umol/l v den 2, 4 nebo 10 ve srovnání se dnem 0. Posoudíme také podíl pacientů s kontrastní nefropatií podle použitého biomarkeru a také podle kritérií AKIN. D Kritéria AKIN definovala AKI fáze 1 jako zvýšení kreatininu mezi 150 % a 199 % oproti výchozí hodnotě nebo absolutní zvýšení alespoň o 26,2 umol/l, AKI fáze 2 jako zvýšení mezi 200 % a 299 % od výchozí hodnoty a AKI stadia 3 jako zvýšení alespoň o 300 % oproti výchozí hodnotě nebo koncentrace kreatininu vyšší než 354 umol/l s akutním vzestupem alespoň 44 umol/l nebo zahájení RRT.

Sekundárními cílovými parametry budou průměrná zvýšení koncentrací kreatininu a cystatinu C ve dnech 2, 4 a 10 a maximální zvýšení během časových období od 2. dne do 10. dne (maximální zvýšení).