Projet CUP TEP/TDM

Arrière-plan:

Chaque année, 800 à 1000 patients au Danemark sont classés avec un diagnostic de cancer métastasé de primitif inconnu (CUP). Cela correspond à environ 3 % de tous les nouveaux cas de cancer à l'échelle nationale. Le nombre est probablement plus élevé, car il s'agit d'un groupe hétérogène de patients qui n'est pas enregistré de manière cohérente. Le pronostic est mauvais; la survie moyenne n'est que d'environ un an.

La CUP se caractérise par la découverte d'une métastase dont le point de départ (la tumeur primitive) est inconnu. Typiquement, on trouve un ganglion lymphatique hypertrophié dans le cou, un gonflement de la gorge ou de l'estomac, un remplissage de la peau ou une tumeur détectée quelque part dans le corps lors d'un examen aux rayons X, d'une endoscopie ou similaire. Malgré une recherche multitechnique, la tumeur primitive reste inconnue chez 70 à 80 % des patients.

Un grand nombre de patients vivent une séquence d'examens longue et discontinue marquée par divers contacts avec les médecins, de nombreux examens dispersés sur de nombreux jours et lieux, ainsi que beaucoup de temps perdu, car il n'existe pas une seule option ou institution qui prend en charge le patient et gère efficacement les procédures de diagnostic et le traitement.

Le traitement est souvent initié trop tard, généralement sous la forme d'une combinaison de plusieurs chimiothérapies afin de couvrir simultanément différents types de cancer, mais les schémas chimiothérapeutiques modernes n'ont pas augmenté le taux de survie. Le mauvais pronostic est sans doute dû au fait que les patients sont diagnostiqués à un stade avancé. Alternativement, la tumeur primaire n'est pas détectée du tout. Ceci, en partie, est dû à l'absence d'une seule agence en possession de la compétence et de la responsabilité de mettre en œuvre le bilan sans délai, et peut-être parce qu'on ne propose pas d'examen par la modalité (TEP/TDM) qui est la plus susceptible pour détecter la présence d'un cancer, son point de départ et sa dispersion à un stade précoce.

Méthodes :

Les patients seront randomisés 1: 1 dans les bras diagnostiques 'diagnostics conventionnels incl. CT' ou 'TEP/CT précoce' à l'entrée dans l'étude. Avant le début de l'étude, une liste de randomisation sera préparée en fonction de laquelle l'affectation des patients aux bras de traitement sera effectuée.

L'examen PET/CT précoce sera effectué au Département de médecine nucléaire de l'hôpital universitaire d'Odense (OUH) à l'aide du traceur [18F]-fluorodésoxyglucose (FDG). Les patients seront invités à se présenter à jeun (minimum 6 heures) et recevront une administration intraveineuse de FDG qui est un analogue du glucose radiomarqué qui pénètre dans les cellules par des systèmes de transport de glucose connus. L'utilisation du FDG comme traceur du cancer est basée sur l'augmentation du métabolisme et de la demande en glucose des cellules à croissance et prolifération rapides. Le FDG reste dans les cellules car il ne se métabolise pas.

Les patients seront scannés de la base du crâne jusqu'au milieu de la cuisse par un scanner TEP/CT intégré (GE Healthcare DiscoveryTM STE). Un protocole CT standardisé est utilisé (Smart mA 30-400 mA avec un indice de bruit de 18,0 et un temps de rotation de 0,8 s., kV 120, épaisseur de reconstruction de 3,75 mm), suivi d'un examen TEP (le temps d'enregistrement est de 2,5 min pr. champ de vision). La tomodensitométrie sera réalisée avec un produit de contraste intraveineux (Ultravist 370 mg I/ml). La dose efficace sera de 18-20 mSv en CT et de 5-6 mSv en PET FDG. Chaque patient du service de médecine nucléaire fait mesurer sa taille et son poids avant la TEP/TDM et l'examen TEP/TDM doit être commencé dans l'intervalle de 60 ± 5 min. après injection de FDG. La glycémie est mesurée avant l'injection de FDG et ne doit pas dépasser 8 mmol/L (150 mg/dL) Les 40 premiers patients avec un FDG-PET/CT négatif auront un scanner supplémentaire tardif (sans nouveau produit de contraste et avec le même FDG-injection). Une moitié (20 patients) sera scannée après 3 heures et la seconde moitié (20 patients) sera scannée 4 heures après l'injection de FDG. Il s'agit d'examiner s'il existe une absorption focale tardive chez certains patients en raison d'une absorption lente et légèrement accrue du glucose. Si tel est le cas, le moment standard de l'examen sera chez les patients restants 3 ou 4 heures après l'injection de FDG afin d'optimiser les chances de détecter également des tumeurs et des métastases à croissance lente.

Identification de la tumeur primaire :

La tumeur primaire sera confirmée par un examen histopathologique des échantillons de biopsie pertinents.

Points de terminaison :

Afin d'évaluer les hypothèses, les données suivantes seront collectées rétrospectivement pour tous les patients à partir du système local d'archivage des déclarations de patients FPAS :

1. Détection de tumeur primitive possible : oui/non (critère principal)
2. Délai entre l'inclusion dans l'étude et la détection de la tumeur primaire.
3. Délai entre l'inclusion dans l'étude et l'orientation vers un traitement palliatif ou curatif.
4. Délai entre l'inclusion dans l'étude et la fin du suivi ou le décès.
5. Score total de l'instrument de qualité de vie "SF-36".

Population:

Tous les patients sont recrutés au service des urgences sur la base d'une sélection subjective à la discrétion d'un spécialiste en médecine interne formé (KKP). Le nombre de patients attendus sera de 220.

Éthique:

Le risque de TEP/TDM consiste en la dose de rayonnement supplémentaire (5-6mSv, p 4), que l'examen TEP ajoute au patient au-delà de la dose de TDM (18-20mSv). La dose de rayonnement de la TEP est insignifiante (risque total estimé : 1/10 000), tandis que le risque estimé de la dose de rayonnement de la TDM est de 1/1 000. Le risque à vie de développer un cancer est de 25 %. La réalisation du PET/CT scan augmente le risque à vie de 25 % à 25,1 %.

Il n'a jamais été prouvé que la dose de rayonnement utilisée provoquait des effets indésirables. L'augmentation de l'effet à vie est considérée comme acceptable par rapport à l'amélioration du rendement diagnostique, de l'évolution du patient et du traitement ciblé.

Les informations sur les patients décrivant l'étude et fournissant suffisamment d'informations pour que les patients puissent prendre une décision éclairée quant à leur participation seront remises aux patients sous forme écrite.

Les patients auront 24 heures pour réfléchir avant de prendre la décision finale de participer ou non. La participation est volontaire et le consentement peut être retiré à tout moment sans aucune conséquence pour le traitement futur du patient.

Le formulaire de consentement éclairé sera signé par tous les patients participants et conservé au Département de médecine nucléaire