CUP Projeto PET/CT

Fundo:

Todos os anos, 800-1000 pacientes na Dinamarca são classificados com diagnóstico de câncer metastático de primário desconhecido (CUP). Isso corresponde a aproximadamente 3% de todos os novos casos de câncer em escala nacional. O número provavelmente é maior, já que se trata de um grupo heterogêneo de pacientes que não é registrado de forma consistente. O prognóstico é ruim; a sobrevida média é de apenas aproximadamente um ano.

O CUP é caracterizado pelo achado de uma metástase cujo ponto de partida (o tumor primário) é desconhecido. Normalmente, encontra-se um linfonodo aumentado no pescoço, um inchaço na garganta ou no estômago, uma obturação na pele ou um tumor detectado em algum lugar do corpo durante um exame de raios-X, uma endoscopia ou algo semelhante. Apesar da busca por múltiplas técnicas, o tumor primário permanece desconhecido em 70-80% dos pacientes.

Um grande número de pacientes vivencia uma longa e descontínua sequência de exames marcada por vários contatos com médicos, muitos exames dispersos por muitos dias e locais, além de muito tempo perdido, pois não existe uma única opção ou instituição que cuide do paciente e lida com procedimentos de diagnóstico e tratamento de forma eficiente.

Muitas vezes, o tratamento é iniciado muito tarde, normalmente como uma combinação de vários quimioterápicos para cobrir diferentes tipos de câncer simultaneamente, mas os regimes quimioterapêuticos modernos não aumentaram a taxa de sobrevivência. O mau prognóstico deve-se, sem dúvida, ao facto de os doentes serem diagnosticados numa fase avançada. Alternativamente, o tumor primário não é detectado. Isso, em parte, se deve à ausência de um único órgão com competência e responsabilidade para realizar a investigação sem demora, e talvez por não oferecer exame pela modalidade (PET/CT) que é mais provável para detectar a presença de câncer, seu ponto de partida e dispersão em um estágio inicial.

Métodos:

Os pacientes serão randomizados 1:1 para os braços de diagnóstico 'diagnóstico convencional incl. CT' ou 'PET/CT precoce' no início do estudo. Antes do início do estudo, uma lista de randomização será preparada de acordo com a qual a atribuição de pacientes aos braços de tratamento será realizada.

O exame PET/CT inicial será realizado no Departamento de Medicina Nuclear do Odense University Hospital (OUH) usando o marcador [18F]-fluorodeoxiglicose (FDG). Os pacientes serão solicitados a comparecer em estado de jejum (mínimo de 6 horas) e serão administrados por via intravenosa FDG, que é um análogo de glicose marcado radioativamente que entra nas células por sistemas de transporte de glicose conhecidos. O uso de FDG como marcador de câncer é baseado no aumento do metabolismo e na demanda de glicose de células em rápido crescimento e proliferação. FDG permanece dentro das células, uma vez que não metaboliza.

Os pacientes serão escaneados da base do crânio até o meio da coxa por um scanner PET/CT integrado (GE Healthcare DiscoveryTM STE). Um protocolo de TC padronizado é usado (Smart mA 30-400 mA com um índice de ruído de 18,0 e tempo de rotação de 0,8 s., kV 120, espessura de reconstrução de 3,75 mm), seguido de um exame de PET (o tempo de registro é de 2,5 min pr. campo de visão). A tomografia computadorizada será feita com meio de contraste intravenoso (Ultravist 370 mg I/ml). A dose efetiva será de 18-20 mSv de CT e 5-6 mSv de FDG PET. Todo paciente do Departamento de Medicina Nuclear tem sua altura e peso medidos antes do PET/CT e o exame PET/CT deve ser iniciado no intervalo de 60 ± 5 min. após injeção de FDG. A concentração sérica de glicose é medida antes da injeção de FDG e não deve exceder 8 mmol/L (150 mg/dL) FDG-injeção). Metade (20 pacientes) será escaneada após 3 horas e a segunda metade (20 pacientes) será escaneada 4 horas após a injeção de FDG. Isso é para examinar se há captação focal tardia em alguns pacientes devido à captação lenta e apenas ligeiramente aumentada de glicose. Em caso afirmativo, o ponto de tempo padrão da varredura será nos pacientes restantes em 3 ou 4 horas após a injeção de FDG, a fim de otimizar a chance de detectar também tumores e metástases de crescimento lento.

Identificação do tumor primário:

O tumor primário será confirmado por exame histopatológico de espécimes de biópsia relevantes.

Pontos finais:

Para avaliar as hipóteses, os seguintes dados serão coletados para todos os pacientes retrospectivamente do sistema local de arquivamento de relatórios de pacientes FPAS:

1. Detecção de tumor primário possível: sim/não (endpoint primário)
2. Período de tempo desde a inclusão no estudo até a detecção do tumor primário.
3. Prazo desde a inclusão no estudo até o encaminhamento para tratamento paliativo ou curativo.
4. Período de tempo desde a inclusão no estudo até o final do acompanhamento ou óbito.
5. Escore total do instrumento de qualidade de vida "SF-36".

População:

Todos os pacientes são recrutados no Departamento de Emergência com base na seleção subjetiva a critério de um especialista em medicina interna treinado (KKP). O número esperado de pacientes será de 220.

Ética:

O risco da PET/CT consiste na dose extra de radiação (5-6mSv, p 4), que o exame PET acrescenta ao paciente além da dose da CT (18-20mSv). A dose de radiação do PET é insignificante (risco total estimado: 1/10.000), enquanto o risco estimado da dose de radiação da TC é de 1/1.000. O risco de desenvolver câncer ao longo da vida é de 25%. A realização do PET/CT aumenta o risco ao longo da vida de 25% para 25,1%.

Nunca foi comprovado que a dose de radiação utilizada cause efeitos adversos. O aumento do efeito sobre o tempo de vida é considerado aceitável quando comparado à melhora no rendimento diagnóstico, na evolução do paciente e no tratamento direcionado.

As informações do paciente descrevendo o estudo e fornecendo informações suficientes para que os pacientes tomem uma decisão informada sobre sua participação serão entregues aos pacientes por escrito.

Os pacientes terão 24 horas para pensar antes de tomar a decisão final de participar ou não. A participação é voluntária e o consentimento pode ser retirado a qualquer momento sem quaisquer consequências para o tratamento futuro do paciente.

O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido será assinado por todos os pacientes participantes e arquivado no Departamento de Medicina Nuclear