CUP Prosjekt PET/CT

Bakgrunn:

Hvert år blir 800-1000 pasienter i Danmark klassifisert med diagnosen metastaserende kreft av ukjent primær (CUP). Dette tilsvarer ca. 3 % prosent av alle nye krefttilfeller på landsbasis. Tallet er trolig høyere, siden dette er en heterogen pasientgruppe som ikke registreres konsekvent. Prognosen er dårlig; gjennomsnittlig overlevelse er bare omtrent ett år.

CUP er karakterisert ved funn av en metastase hvis utgangspunkt (primærsvulsten) er ukjent. Typisk finner man en forstørret lymfeknute i nakken, en hevelse i halsen eller i magen, en fylling i huden eller en svulst påvist et sted i kroppen under en røntgenundersøkelse, en endoskopi eller lignende. Til tross for et søk med bruk av flere teknikker, forblir primærsvulsten ukjent hos 70-80 % av pasientene.

Et stort antall pasienter opplever en lang og diskontinuerlig undersøkelsessekvens preget av ulike kontakter med leger, mange undersøkelser spredt over mange dager og steder, samt mye bortkastet tid, fordi det ikke finnes noen enkelt alternativ eller institusjon som tar seg av pasient og håndterer diagnostiske prosedyrer og behandling effektivt.

Behandlingen startes ofte for sent, typisk som en kombinasjon av flere kjemoterapeutika for å dekke ulike typer kreft samtidig, men moderne kjemoterapeutiske regimer har ikke økt overlevelsesraten. Den dårlige prognosen skyldes utvilsomt at pasientene er diagnostisert i en avansert fase. Alternativt oppdages ikke primærsvulsten i det hele tatt. Dette skyldes delvis fraværet av et enkelt byrå som har kompetanse og ansvar for å gjennomføre opparbeidingen uten forsinkelser, og kanskje fordi man ikke tilbyr undersøkelse etter den modaliteten (PET/CT) som er mest sannsynlig å oppdage tilstedeværelsen av kreft, dets utgangspunkt og spredning på et tidlig stadium.

Metoder:

Pasienter vil bli randomisert 1:1 til diagnosearmene 'konvensjonell diagnostikk inkl. CT' eller 'tidlig PET/CT' ved studiestart. Før studiestart vil det utarbeides en randomiseringsliste som tildeling av pasienter til behandlingsarmene skal utføres etter.

Den tidlige PET/CT-undersøkelsen vil bli utført ved Nukleærmedisinsk avdeling ved Odense Universitetssykehus (OUH) ved bruk av sporstoffet [18F]-fluordeoksyglukose (FDG). Pasienter vil bli bedt om å vises i fastende tilstand (minimum 6 timer) og vil bli administrert intravenøst ​​FDG som er en radioaktivt merket glukose-analog som kommer inn i celler via kjente glukosetransportsystemer. Bruken av FDG som kreftsporer er basert på økt metabolisme og glukosebehov fra raskt voksende og prolifererende celler. FDG forblir i cellene siden det ikke metaboliseres.

Pasientene vil bli skannet fra bunnen av skallen til midten av låret med en integrert PET/CT-skanner (GE Healthcare DiscoveryTM STE). Det benyttes en standardisert CT-protokoll (Smart mA 30-400 mA med støyindeks 18,0 og rotasjonstid 0,8 s., kV 120, rekonstruksjonstykkelse 3,75 mm), etterfulgt av PET-undersøkelse (opptakstid er 2,5 min pr. synsfelt). CT-skanning vil bli utført med intravenøst ​​kontrastmiddel (Ultravist 370 mg I/ml). Effektiv dose vil være 18-20 mSv fra CT og 5-6 mSv fra FDG PET. Hver pasient ved Nukleærmedisinsk avdeling får målt høyde og vekt før PET/CT og PET/CT-undersøkelsen skal startes i intervallet 60 ± 5 min. etter injeksjon av FDG. Serumglukosekonsentrasjon måles før injeksjon av FDG og må ikke overstige 8 mmol/L (150 mg/dL) De første 40 pasientene med negativ FDG-PET/CT vil få en ekstra, sen skanning (uten ny kontrast og med samme FDG-injeksjon). Den ene halvdelen (20 pasienter) vil bli skannet etter 3 timer og den andre halvdelen (20 pasienter) vil bli skannet 4 timer etter injeksjonen av FDG. Dette for å undersøke om det er sent fokalt opptak hos enkelte pasienter på grunn av sakte og bare litt økt glukoseopptak. I så fall vil standardtidspunktet for skanning hos de resterende pasientene være 3 eller 4 timer etter injeksjonen av FDG for å optimere sjansen for å oppdage også saktevoksende svulster og metastaser.

Identifikasjon av den primære svulsten:

Den primære svulsten vil bli bekreftet ved histopatologisk undersøkelse av relevante biopsiprøver.

Endepunkter:

For å evaluere hypotesene vil følgende data bli samlet inn for alle pasienter retrospektivt fra det lokale pasientrapportarkivet FPAS:

1. Påvisning av primær svulst mulig: ja/nei (primært endepunkt)
2. Tidsramme fra inkludering i studien til påvisning av primærtumor.
3. Tidsramme fra inkludering i studien til henvisning til palliativ eller kurativ behandling.
4. Tidsramme fra inkludering i studien til slutt på oppfølging eller død.
5. Total poengsum for livskvalitetsinstrumentet "SF-36".

Befolkning:

Alle pasienter rekrutteres fra Akuttmottaket basert på subjektiv utvelgelse etter skjønn av utdannet indremedisinsk spesialist (KKP). Forventet antall pasienter vil være 220.

Etikk:

Risikoen for PET/CT består i den ekstra stråledosen (5-6mSv, p 4), som PET-undersøkelsen tilfører pasienten utover dosen fra CT (18-20mSv). Stråledosen fra PET er ubetydelig (total estimert risiko: 1/10.000), mens estimert risiko fra stråledose av CT er 1/1000. Livstidsrisikoen for å utvikle kreft er 25 %. Å utføre PET/CT-skanning øker livstidsrisikoen fra 25 % til 25,1 %.

Stråledosen som brukes har aldri vist seg å forårsake uønskede effekter. Økningen i livstidseffekt anses som akseptabel sammenlignet med forbedringen i diagnostisk utbytte, pasientforløp og målrettet behandling.

Pasientinformasjon som beskriver studien og gir tilstrekkelig informasjon til at pasienter kan ta en informert beslutning om sin deltakelse, vil bli delt ut til pasientene i skriftlig form.

Pasientene vil ha 24 timer på seg til å tenke over det før de tar den endelige avgjørelsen om de vil delta eller ikke. Deltakelse er frivillig og samtykke kan til enhver tid trekkes tilbake uten at det får konsekvenser for pasientens fremtidige behandling.

Skjemaet for informert samtykke vil bli signert av alle deltakende pasienter og oppbevart ved Institutt for nukleærmedisin