CUP-Projekt PET/CT

Hintergrund:

Jedes Jahr werden 800-1000 Patienten in Dänemark mit der Diagnose metastasierender Krebs unbekannter Primärerkrankung (CUP) klassifiziert. Dies entspricht bundesweit etwa 3 % Prozent aller Krebsneuerkrankungen. Wahrscheinlich liegt die Zahl höher, da es sich um eine heterogene Patientengruppe handelt, die nicht einheitlich erfasst wird. Die Prognose ist schlecht; die durchschnittliche Überlebenszeit beträgt nur etwa ein Jahr.

CUP ist gekennzeichnet durch den Nachweis einer Metastase, deren Ausgangspunkt (der Primärtumor) unbekannt ist. Typischerweise findet man einen vergrößerten Lymphknoten am Hals, eine Schwellung im Rachen oder im Magen, eine Füllung in der Haut oder einen Tumor, der irgendwo im Körper bei einer Röntgenuntersuchung, einer Endoskopie oder ähnlichem entdeckt wird. Trotz einer Suche mit mehreren Techniken bleibt der Primärtumor bei 70-80% der Patienten unbekannt.

Viele Patienten erleben eine lange und diskontinuierliche Untersuchungssequenz, die geprägt ist von diversen Arztkontakten, vielen Untersuchungen über viele Tage und Orte verteilt, sowie viel Zeitverschwendung, weil es keine einzige Möglichkeit oder Institution gibt, die sich darum kümmert Patienten und führt Diagnoseverfahren und Behandlung effizient durch.

Die Behandlung wird oft zu spät begonnen, typischerweise als Kombination mehrerer Chemotherapeutika, um verschiedene Krebsarten gleichzeitig abzudecken, aber moderne chemotherapeutische Regime haben die Überlebensrate nicht erhöht. Die schlechte Prognose ist zweifellos darauf zurückzuführen, dass die Patienten in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert werden. Alternativ wird der Primärtumor überhaupt nicht erkannt. Dies liegt zum Teil daran, dass es keine einzige Stelle gibt, die die Kompetenz und Verantwortung besitzt, die Aufarbeitung unverzüglich durchzuführen, und vielleicht, weil man keine Untersuchung mit der wahrscheinlichsten Modalität (PET/CT) anbietet um das Vorhandensein von Krebs, seinen Ausgangspunkt und seine Ausbreitung in einem frühen Stadium zu erkennen.

Methoden:

Die Patienten werden 1:1 randomisiert den Diagnosearmen „Konventionelle Diagnostik inkl. CT“ oder „frühes PET/CT“ bei Studieneintritt. Vor Studienbeginn wird eine Randomisierungsliste erstellt, nach der die Zuordnung der Patienten zu den Behandlungsarmen erfolgt.

Die frühe PET/CT-Untersuchung wird in der Abteilung für Nuklearmedizin des Odense University Hospital (OUH) mit dem Tracer [18F]-Fluordeoxyglucose (FDG) durchgeführt. Die Patienten werden gebeten, nüchtern zu erscheinen (mindestens 6 Stunden) und ihnen wird intravenös FDG verabreicht, ein radioaktiv markiertes Glukoseanalog, das durch bekannte Glukosetransportsysteme in die Zellen gelangt. Die Verwendung von FDG als Krebstracer basiert auf dem erhöhten Stoffwechsel und Glukosebedarf von schnell wachsenden und proliferierenden Zellen. FDG verbleibt in den Zellen, da es nicht metabolisiert wird.

Die Patienten werden von der Schädelbasis bis zur Mitte des Oberschenkels mit einem integrierten PET/CT-Scanner (GE Healthcare DiscoveryTM STE) gescannt. Es wird ein standardisiertes CT-Protokoll verwendet (Smart mA 30-400 mA mit einem Rauschindex von 18,0 und einer Rotationszeit von 0,8 s, kV 120, Rekonstruktionsdicke von 3,75 mm), gefolgt von einer PET-Untersuchung (Aufzeichnungszeit beträgt 2,5 min pr. Sichtfeld). CT-Scans werden mit intravenösem Kontrastmittel (Ultravist 370 mg I/ml) durchgeführt. Die effektive Dosis beträgt 18-20 mSv bei CT und 5-6 mSv bei FDG-PET. Bei jedem Patienten der Nuklearmedizinischen Klinik werden Größe und Gewicht vor der PET/CT gemessen und die PET/CT-Untersuchung muss im Intervall 60 ± 5 min begonnen werden. nach Injektion von FDG. Die Serumglukosekonzentration wird vor Injektion von FDG gemessen und darf 8 mmol/L (150 mg/dL) nicht überschreiten FDG-Injektion). Eine Hälfte (20 Patienten) wird nach 3 Stunden gescannt und die zweite Hälfte (20 Patienten) wird 4 Stunden nach der Injektion von FDG gescannt. Damit soll untersucht werden, ob es bei manchen Patienten aufgrund einer langsamen und nur leicht erhöhten Glukoseaufnahme zu einer späten fokalen Aufnahme kommt. Wenn dies der Fall ist, wird der Standardzeitpunkt des Scannens bei den verbleibenden Patienten 3 oder 4 Stunden nach der Injektion von FDG liegen, um die Chance zu optimieren, auch langsam wachsende Tumore und Metastasen zu erkennen.

Identifizierung des Primärtumors:

Der Primärtumor wird durch histopathologische Untersuchung relevanter Biopsieproben bestätigt.

Endpunkte:

Zur Bewertung der Hypothesen werden für alle Patientinnen und Patienten retrospektiv folgende Daten aus der lokalen Patientenmeldeablage FPAS erhoben:

1. Nachweis eines Primärtumors möglich: ja/nein (primärer Endpunkt)
2. Zeitrahmen vom Einschluss in die Studie bis zum Nachweis des Primärtumors.
3. Zeitrahmen vom Einschluss in die Studie bis zur Überweisung an eine palliative oder kurative Behandlung.
4. Zeitrahmen vom Einschluss in die Studie bis zum Ende der Nachbeobachtung oder zum Tod.
5. Gesamtpunktzahl des Lebensqualitätsinstruments „SF-36“.

Bevölkerung:

Alle Patienten werden aus der Notaufnahme nach subjektiver Auswahl nach Ermessen eines ausgebildeten Facharztes für Innere Medizin (KKP) rekrutiert. Die erwartete Zahl der Patienten wird 220 betragen.

Ethik:

Das Risiko der PET/CT besteht in der zusätzlichen Strahlendosis (5-6mSv, S. 4), die die PET-Untersuchung dem Patienten über die Dosis der CT (18-20mSv) hinzufügt. Die Strahlendosis von PET ist unbedeutend (geschätztes Gesamtrisiko: 1/10.000), während das geschätzte Risiko von der Strahlendosis von CT 1/1000 beträgt. Das Lebenszeitrisiko, an Krebs zu erkranken, liegt bei 25 %. Die Durchführung des PET/CT-Scans erhöht das Lebenszeitrisiko von 25 % auf 25,1 %.

Es wurde nie nachgewiesen, dass die verwendete Strahlendosis nachteilige Auswirkungen hat. Die Erhöhung des Lebenszeiteffekts wird im Vergleich zur Verbesserung der diagnostischen Ausbeute, des Patientenverlaufs und der zielgerichteten Behandlung als akzeptabel angesehen.

Patienteninformationen, die die Studie beschreiben und ausreichende Informationen für Patienten bereitstellen, um eine informierte Entscheidung über ihre Teilnahme zu treffen, werden den Patienten in schriftlicher Form ausgehändigt.

Die Patienten haben 24 Stunden Bedenkzeit, bevor sie die endgültige Entscheidung treffen, ob sie teilnehmen möchten oder nicht. Die Teilnahme ist freiwillig und die Einwilligung kann jederzeit ohne Folgen für die weitere Behandlung des Patienten widerrufen werden.

Die Einwilligungserklärung wird von allen teilnehmenden Patienten unterschrieben und in der Abteilung für Nuklearmedizin aufbewahrt