Projekt CUP PET/CT

Pozadí:

Každý rok je v Dánsku klasifikováno 800–1000 pacientů s diagnózou metastázující rakovina neznámé primární (CUP). To odpovídá přibližně 3 % všech nových případů rakoviny v celostátním měřítku. Počet je pravděpodobně vyšší, protože se jedná o heterogenní skupinu pacientů, která není důsledně registrována. Prognóza je špatná; průměrné přežití je pouze přibližně jeden rok.

CUP je charakterizován nálezem metastázy, jejíž výchozí bod (primární nádor) není znám. Typicky se při rentgenovém vyšetření, endoskopii nebo podobně objeví zvětšená lymfatická uzlina na krku, otok v krku nebo v žaludku, výplň v kůži nebo nádor někde v těle. Navzdory pátrání za použití různých technik zůstává primární nádor neznámý u 70–80 % pacientů.

Velké množství pacientů zažívá dlouhou a nesouvislou vyšetřovací sekvenci poznamenanou různými kontakty s lékaři, mnoha vyšetřeními rozmístěnými do mnoha dnů a míst a také spoustou promarněného času, protože neexistuje jediná možnost nebo instituce, která by se o to postarala. pacienta a efektivně zvládá diagnostické postupy a léčbu.

Léčba je často zahájena příliš pozdě, typicky jako kombinace několika chemoterapeutik, aby byly pokryty různé typy rakoviny současně, ale moderní chemoterapeutické režimy nezvýšily míru přežití. Špatná prognóza je nepochybně dána tím, že nemocní jsou diagnostikováni v pokročilé fázi. Případně není primární nádor vůbec detekován. Částečně je to způsobeno neexistencí jakékoli jednotlivé agentury, která by měla pravomoc a odpovědnost za provedení zpracování bez prodlení, a možná proto, že nenabízí vyšetření metodou (PET/CT), která je nejpravděpodobnější detekovat přítomnost rakoviny, její výchozí bod a rozptyl v raném stádiu.

Metody:

Pacienti budou randomizováni v poměru 1:1 do diagnostických ramen „konvenční diagnostika vč. CT“ nebo „časný PET/CT“ při vstupu do studie. Před zahájením studie bude připraven randomizační seznam, podle kterého bude provedeno zařazení pacientů do léčebných ramen.

Časné PET/CT vyšetření bude provedeno na Klinice nukleární medicíny Fakultní nemocnice v Odense (OUH) pomocí traceru [18F]-fluorodeoxyglukózy (FDG). Pacienti budou požádáni, aby se objevili nalačno (minimálně 6 hodin) a bude jim intravenózně podán FDG, což je radioaktivně značený glukózový analog, který vstupuje do buněk známými transportními systémy glukózy. Použití FDG jako indikátoru rakoviny je založeno na zvýšeném metabolismu a potřebě glukózy rychle rostoucích a proliferujících buněk. FDG zůstává v buňkách, protože nemetabolizuje.

Pacienti budou skenováni od spodiny lebky do poloviny stehna integrovaným PET/CT skenerem (GE Healthcare DiscoveryTM STE). Používá se standardizovaný CT protokol (Smart mA 30-400 mA se šumovým indexem 18,0 a dobou rotace 0,8 s., kV 120, tloušťka rekonstrukce 3,75 mm), následuje PET vyšetření (doba záznamu je 2,5 min pr. zorné pole). CT vyšetření bude provedeno intravenózní kontrastní látkou (Ultravist 370 mg I/ml). Efektivní dávka bude 18-20 mSv z CT a 5-6 mSv z FDG PET. Každý pacient na Klinice nukleární medicíny má před PET/CT změřenou výšku a hmotnost a PET/CT vyšetření je nutné zahájit v intervalu 60 ± 5 min. po injekci FDG. Koncentrace glukózy v séru se měří před injekcí FDG a nesmí překročit 8 mmol/l (150 mg/dl) Prvních 40 pacientů s negativním FDG-PET/CT bude mít extra pozdní sken (bez nového kontrastu a se stejným FDG-injekce). Jedna polovina (20 pacientů) bude skenována po 3 hodinách a druhá polovina (20 pacientů) bude skenována 4 hodiny po injekci FDG. Cílem je zjistit, zda u některých pacientů nedochází k pozdnímu fokálnímu vychytávání v důsledku pomalého a jen mírně zvýšeného vychytávání glukózy. Pokud ano, standardní časový bod skenování bude u zbývajících pacientů 3 nebo 4 hodiny po injekci FDG, aby se optimalizovala šance na detekci také pomalu rostoucích nádorů a metastáz.

Identifikace primárního nádoru:

Primární nádor bude potvrzen histopatologickým vyšetřením příslušných bioptických vzorků.

Koncové body:

Za účelem vyhodnocení hypotéz budou pro všechny pacienty zpětně shromážděny následující údaje z místního systému evidence pacientů FPAS:

1. Detekce primárního nádoru možná: ano/ne (primární cíl)
2. Časový rámec od zařazení do studie po detekci primárního nádoru.
3. Časový rámec od zařazení do studie do doporučení k paliativní nebo kurativní léčbě.
4. Časový rámec od zařazení do studie do konce sledování nebo úmrtí.
5. Celkové skóre nástroje kvality života "SF-36".

Populace:

Všichni pacienti se rekrutují z oddělení Emergency na základě subjektivního výběru dle uvážení vyškoleného interního specialisty (KKP). Předpokládaný počet pacientů bude 220.

Etika:

Riziko PET/CT spočívá v extra dávce záření (5-6mSv, p 4), kterou PET vyšetření pacientovi přidává nad dávku z CT (18-20mSv). Dávka záření z PET je nevýznamná (celkové odhadované riziko: 1/10 000), zatímco odhadované riziko z dávky záření CT je 1/1000. Celoživotní riziko vzniku rakoviny je 25%. Provedení PET/CT vyšetření zvyšuje celoživotní riziko z 25 % na 25,1 %.

Nikdy nebylo prokázáno, že by použitá dávka záření měla nepříznivé účinky. Zvýšení celoživotního účinku je považováno za přijatelné ve srovnání se zlepšením diagnostické výtěžnosti, průběhu pacienta a cílené léčby.

Informace o pacientech popisující studii a poskytující dostatek informací pro pacienty, aby se mohli informovaně rozhodnout o své účasti, budou pacientům předány v písemné formě.

Pacienti budou mít 24 hodin na rozmyšlenou, než učiní konečné rozhodnutí, zda se zúčastnit či ne. Účast je dobrovolná a souhlas lze kdykoli odvolat, aniž by to mělo důsledky pro budoucí léčbu pacienta.

Formulář informovaného souhlasu bude podepsán všemi zúčastněnými pacienty a uložen na Klinice nukleární medicíny