CUP-projekt PET/CT

Bakgrund:

Varje år klassificeras 800-1000 patienter i Danmark med diagnosen metastaserande cancer av okänd primär (CUP). Det motsvarar cirka 3 % procent av alla nya cancerfall på nationell nivå. Antalet är sannolikt högre eftersom det är en heterogen patientgrupp som inte registreras konsekvent. Prognosen är dålig; den genomsnittliga överlevnaden är bara cirka ett år.

CUP kännetecknas av upptäckten av en metastas vars utgångspunkt (den primära tumören) är okänd. Vanligtvis hittar man en förstorad lymfkörtel i nacken, en svullnad i halsen eller i magen, en fyllning i huden eller en tumör som upptäcks någonstans i kroppen vid en röntgenundersökning, en endoskopi eller liknande. Trots en sökning med flera tekniker förblir den primära tumören okänd hos 70-80 % av patienterna.

Ett stort antal patienter upplever en lång och diskontinuerlig undersökningssekvens som präglas av olika kontakter med läkare, många undersökningar spridda över många dagar och platser, samt mycket tid som slösas bort, eftersom det inte finns någon enskild möjlighet eller institution som tar hand om patient och hanterar diagnostiska procedurer och behandling effektivt.

Behandlingen inleds ofta för sent, vanligtvis som en kombination av flera kemoterapeutika för att täcka olika typer av cancer samtidigt, men moderna kemoterapeutiska regimer har inte ökat överlevnaden. Den dåliga prognosen beror utan tvekan på att patienterna diagnostiseras i ett framskridet skede. Alternativt upptäcks inte primärtumören alls. Detta beror delvis på frånvaron av någon enskild byrå som har kompetensen och ansvaret för att genomföra upparbetningen utan dröjsmål, och kanske på att man inte erbjuder undersökning med den modalitet (PET/CT) som är mest sannolikt att upptäcka förekomsten av cancer, dess utgångspunkt och spridning i ett tidigt skede.

Metoder:

Patienterna kommer att randomiseras 1:1 till diagnosarmens konventionella diagnostik inkl. CT" eller "tidig PET/CT" vid studiestart. Innan studiestart kommer en randomiseringslista att upprättas enligt vilken tilldelning av patienter till behandlingsarmarna kommer att utföras.

Den tidiga PET/CT-undersökningen kommer att utföras på Nuklearmedicinska avdelningen vid Odense Universitetssjukhus (OUH) med spårämnet [18F]-fluordeoxiglukos (FDG). Patienterna kommer att uppmanas att infinna sig i fastande tillstånd (minst 6 timmar) och kommer att administreras intravenöst FDG som är en radioaktivt märkt glukosanalog som kommer in i cellerna med kända glukostransportsystem. Användningen av FDG som cancerspårare är baserad på den ökade metabolismen och efterfrågan på glukos från snabbt växande och prolifererande celler. FDG finns kvar i cellerna eftersom det inte metaboliseras.

Patienterna kommer att skannas från basen av skallen till mitten av låret med en integrerad PET/CT-skanner (GE Healthcare DiscoveryTM STE). Ett standardiserat CT-protokoll används (Smart mA 30-400 mA med brusindex 18,0 och rotationstid 0,8 s, kV 120, rekonstruktionstjocklek 3,75 mm), följt av en PET-undersökning (inspelningstid är 2,5 min pr. synfält). CT-skanning kommer att göras med intravenöst kontrastmedel (Ultravist 370 mg I/ml). Den effektiva dosen kommer att vara 18-20 mSv från CT och 5-6 mSv från FDG PET. Varje patient på Nuklearmedicinska institutionen får sin längd och vikt mätt före PET/CT och PET/CT-undersökningen ska påbörjas i intervallet 60 ± 5 min. efter injektion av FDG. Serumglukoskoncentrationen mäts före injektion av FDG och får inte överstiga 8 mmol/L (150 mg/dL) De första 40 patienterna med negativ FDG-PET/CT kommer att få en extra, sen skanning (utan ny kontrast och med samma FDG-injektion). Ena hälften (20 patienter) kommer att skannas efter 3 timmar och den andra hälften (20 patienter) kommer att skannas 4 timmar efter injektionen av FDG. Detta för att undersöka om det är sent fokalt upptag hos vissa patienter på grund av långsamt och endast något ökat glukosupptag. Om så är fallet kommer standardtidpunkten för skanning hos de återstående patienterna att vara 3 eller 4 timmar efter injektionen av FDG för att optimera chansen att upptäcka även långsamt växande tumörer och metastaser.

Identifiering av den primära tumören:

Den primära tumören kommer att bekräftas genom histopatologisk undersökning av relevanta biopsiprover.

Slutpunkter:

För att utvärdera hypoteserna kommer följande data att samlas in för alla patienter retrospektivt från det lokala patientrapporteringssystemet FPAS:

1. Detektering av primär tumör möjlig: ja/nej (primär endpoint)
2. Tidsram från inkludering i studien till upptäckt av primärtumör.
3. Tidsram från inkludering i studien till remiss till palliativ eller kurativ behandling.
4. Tidsram från inkludering i studien till slutet av uppföljning eller dödsfall.
5. Totalpoäng för livskvalitetsinstrumentet "SF-36".

Befolkning:

Alla patienter rekryteras från Akutmottagningen utifrån subjektivt urval efter utbildad internmedicinsk specialist (KKP). Det förväntade antalet patienter kommer att vara 220.

Etik:

Risken för PET/CT består i den extra stråldosen (5-6mSv, p 4), som PET-undersökningen tillför patienten utöver dosen från CT (18-20mSv). Dosen av strålning från PET är obetydlig (en total beräknad risk: 1/10 000), medan den uppskattade risken från stråldosen av CT är 1/1000. Livstidsrisken att utveckla cancer är 25 %. Genom att utföra PET/CT-skanningen ökar livstidsrisken från 25 % till 25,1 %.

Den stråldos som används har aldrig visat sig orsaka negativa effekter. Ökningen av livstidseffekt anses acceptabel jämfört med förbättringen av diagnostiskt utbyte, patientförlopp och riktad behandling.

Patientinformation som beskriver studien och ger tillräcklig information för att patienterna ska kunna fatta ett välgrundat beslut om sitt deltagande kommer att delas ut till patienterna i skriftlig form.

Patienterna kommer att ha 24 timmar på sig att tänka över det innan de fattar det slutgiltiga beslutet om de vill delta eller inte. Deltagande är frivilligt och samtycke kan när som helst dras tillbaka utan att det får konsekvenser för patientens framtida behandling.

Formuläret för informerat samtycke kommer att undertecknas av alla deltagande patienter och förvaras på Nuklearmedicinska avdelningen