L'effet de la nitroglycérine sur l'expérience d'insertion du dispositif intra-utérin (DIU) chez les femmes nullipares

Accroître l'acceptabilité et l'utilisation de méthodes contraceptives réversibles à longue durée d'action comme le dispositif intra-utérin (DIU) est une stratégie importante pour réduire le risque de grossesse non désirée. Malheureusement, la peur de l'insertion du DIU chez les femmes nullipares est courante chez les prestataires de soins de santé et les femmes, ce qui limite l'utilisation du DIU. Bien que de nombreux fournisseurs de soins de santé supposent que le placement est plus difficile chez les femmes nullipares, rien ne prouve que le risque d'échec de l'insertion soit plus élevé. Les femmes s'inquiètent de la douleur lors de l'insertion, et leur peur n'est pas sans fondement, car les données américaines et internationales ont montré que les femmes nullipares signalent environ deux fois plus de douleur lors de l'insertion du DIU que les femmes pares.

Une différence clé entre les femmes nullipares et multipares est la résistance du col de l'utérus. Alors que la dilatation cervicale est rarement nécessaire lors de la pose du DIU, une force est souvent nécessaire pour faire passer le dispositif d'insertion à travers l'orifice interne. Bien que le misoprostol et l'ibuprofène aient été étudiés comme des moyens d'améliorer l'expérience d'insertion du DIU, aucun ne s'est avéré efficace et il a en fait été démontré que le misoprostol augmentait la douleur. Par conséquent, pour accroître l'acceptation de ce contraceptif hautement efficace, il est nécessaire d'étudier de nouvelles techniques peu coûteuses, facilement applicables et accessibles pour améliorer l'expérience d'insertion.

Les donneurs d'oxyde nitrique (NO), y compris la nitroglycérine, le nitroprussiate, le mononitrate d'isosorbide et le dinitrate d'isosorbide, ont des effets sur le col de l'utérus animal et humain. Il a été démontré dans des ECR que les comprimés de nitroglycérine et de mononitrate d'isosorbide administrés par voie vaginale induisaient une maturation cervicale efficace avec des effets secondaires minimes pour l'avortement du premier trimestre par rapport au placebo. Le nitroprussiate et le gel de dinitrate d'isosorbide administrés par voie intracervicale avant l'avortement du premier trimestre ont également montré des effets secondaires minimes dans plusieurs ECR, mais avec des résultats mitigés concernant l'efficacité. Des données de sécurité supplémentaires sur les donneurs de NO appliqués localement sur la peau et les muqueuses sont bien établies grâce à l'utilisation systématique de nitroglycérine topique pour le traitement des fissures anales.

Bien qu'un récent essai contrôlé randomisé (ECR) comparant le gel de nitroprussiate au misoprostol pour la maturation cervicale avant l'avortement chirurgical du premier trimestre ait trouvé une dilatation cervicale supérieure dans le groupe misoprostol, il n'y avait pas de différence significative dans la dilatation cervicale jusqu'à 5 mm. Alors que la plupart des études sur l'avortement visent à fournir une dilatation adéquate au-delà de 8 mm, le remodelage cervical qui est nécessaire pour aider à l'insertion du DIU est bien moindre, car l'inserteur du système intra-utérin au lévonorgestrel (SIU-LNG) ne mesure que 4,75 mm de diamètre. Étant donné que les donneurs de NO sont des relaxants des muscles lisses, on s'attend à ce qu'ils induisent la maturation cervicale sans provoquer de crampes utérines, ce qui est l'effet secondaire le plus important du misoprostol.

La nitroglycérine est peu coûteuse, stable à température ambiante et facilement disponible sous forme de comprimés et de pommade, ainsi que dans une solution de dextrose pour administration intraveineuse. La forme de pommade est couramment appliquée par voie topique pour le traitement des fissures anales. Nous proposons les objectifs suivants :

1. Déterminer si la pommade à la nitroglycérine appliquée par voie vaginale 30 à 45 minutes avant l'insertion du DIU améliore la douleur chez les femmes nullipares par rapport à une pommade placebo. Les scores de douleur autodéclarés sur une EVA de 100 mm seront évalués à plusieurs moments pendant et après la procédure d'insertion du DIU. De plus, la satisfaction globale et les effets indésirables seront évalués.
2. Déterminer si la pommade à la nitroglycérine appliquée par voie vaginale 30 à 45 minutes avant l'insertion du DIU améliore la facilité d'insertion du DIU pour le prestataire par rapport à une pommade placebo. De plus, la nécessité d'une dilatation supplémentaire, d'analgésiques supplémentaires tels qu'un bloc paracervical, l'incapacité de placer le DIU et les complications seront suivies.
3. Déterminer si la pommade à la nitroglycérine appliquée par voie vaginale 30 à 45 minutes avant l'insertion du DIU est sûre et bien tolérée. Les effets secondaires liés au traitement par pommade à la nitroglycérine ou placebo seront comparés. La tension artérielle sera mesurée à plusieurs moments.