El efecto de la nitroglicerina en la experiencia de inserción del dispositivo intrauterino (DIU) en mujeres nulíparas

Aumentar la aceptabilidad y el uso de métodos anticonceptivos reversibles de acción prolongada como el dispositivo intrauterino (DIU) es una estrategia importante para reducir el riesgo de embarazo no deseado. Desafortunadamente, el miedo a la inserción del DIU en mujeres nulíparas es común entre los proveedores de atención médica y las mujeres por igual, y esto limita el uso del DIU. Si bien muchos proveedores de atención médica asumen que la colocación es más difícil en mujeres nulíparas, no hay evidencia de que el riesgo de inserción fallida sea mayor. Las mujeres se preocupan por el dolor con la inserción, y su miedo no es infundado, ya que los datos estadounidenses e internacionales han demostrado que las mujeres nulíparas reportan aproximadamente el doble de dolor con la inserción del DIU en comparación con las mujeres que han tenido hijos.

Una diferencia clave entre mujeres nulíparas y multíparas es la resistencia del cuello uterino. Si bien la dilatación cervical rara vez se necesita durante la colocación del DIU, a menudo se requiere fuerza para pasar el dispositivo de inserción a través del orificio interno. Aunque se han estudiado el misoprostol y el ibuprofeno como formas de mejorar la experiencia de inserción del DIU, ninguno ha demostrado ser eficaz y, de hecho, se ha demostrado que el misoprostol aumenta el dolor. Por lo tanto, para aumentar la aceptación de este anticonceptivo altamente efectivo, existe la necesidad de investigar técnicas novedosas, de bajo costo, fáciles de aplicar y accesibles para mejorar la experiencia de inserción.

Los donantes de óxido nítrico (NO), incluidos la nitroglicerina, el nitroprusiato, el mononitrato de isosorbida y el dinitrato de isosorbida, tienen efectos sobre el cuello uterino animal y humano. Tanto las tabletas de nitroglicerina como las de mononitrato de isosorbida administradas por vía vaginal han demostrado en ECA que inducen una maduración cervical efectiva con efectos secundarios mínimos para el aborto en el primer trimestre en comparación con el placebo. El nitroprusiato y el gel de dinitrato de isosorbida administrados por vía intracervical antes del aborto en el primer trimestre también mostraron efectos secundarios mínimos en varios ECA, pero con resultados mixtos con respecto a la efectividad. Los datos de seguridad adicionales sobre los donantes de NO aplicados tópicamente a la piel y las superficies mucosas están bien establecidos mediante el uso rutinario de nitroglicerina tópica para el tratamiento de las fisuras anales.

Aunque un ensayo controlado aleatorizado (ECA) reciente que comparó el gel de nitroprusiato con el misoprostol para la maduración del cuello uterino antes del aborto quirúrgico en el primer trimestre encontró una dilatación cervical superior en el grupo de misoprostol, no hubo diferencias significativas en la dilatación cervical de hasta 5 mm. Si bien la mayoría de los estudios de aborto se preocupan por proporcionar una dilatación adecuada más allá de los 8 mm, la remodelación cervical necesaria para ayudar con la inserción del DIU es mucho menor, ya que el insertador del sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) tiene solo 4,75 mm de diámetro. Dado que los donantes de NO son relajantes del músculo liso, se espera que induzcan la maduración del cuello uterino sin causar calambres uterinos, que es el efecto secundario más importante del misoprostol.

La nitroglicerina es económica, estable a temperatura ambiente y fácilmente disponible en forma de tabletas y ungüentos, así como en una solución de dextrosa para administración intravenosa. La forma de ungüento se aplica comúnmente por vía tópica para el tratamiento de las fisuras anales. Proponemos los siguientes objetivos:

1. Determinar si la pomada de nitroglicerina aplicada por vía vaginal 30 a 45 minutos antes de la inserción del DIU mejora el dolor entre las mujeres nulíparas en comparación con una pomada de placebo. Las puntuaciones de dolor autoinformadas en una EVA de 100 mm se evaluarán en múltiples momentos durante y después del procedimiento de inserción del DIU. Además, se evaluará la satisfacción general y los efectos adversos.
2. Determinar si el ungüento de nitroglicerina aplicado por vía vaginal 30 a 45 minutos antes de la inserción del DIU mejora la facilidad de inserción del DIU para el proveedor en comparación con un ungüento de placebo. Además, se hará un seguimiento de la necesidad de dilatación adicional, analgésicos adicionales, como el bloqueo paracervical, la incapacidad para colocar el DIU y las complicaciones.
3. Determinar si la pomada de nitroglicerina aplicada por vía vaginal 30-45 minutos antes de la inserción del DIU es segura y bien tolerada. Se compararán los efectos secundarios relacionados con el tratamiento con pomada de nitroglicerina o placebo. La presión arterial se medirá en múltiples puntos de tiempo.