Étude KITS - Kétorolac dans la chirurgie de l'amygdalectomie : un essai clinique randomisé en double aveugle (KITS)

L'analgésie peropératoire a un énorme potentiel théorique pour diminuer la douleur postopératoire, et donc les besoins en narcotiques et la durée du séjour hospitalier ultérieur. Il y a en effet un manque de preuves concernant l'efficacité clinique d'une telle analgésie. L'amygdalectomie se prête particulièrement bien à l'utilisation de l'analgésie peropératoire ; les scores de douleur post-opératoire sont élevés et la majorité des bénéficiaires sont des patients pédiatriques - une population dans laquelle la minimisation de l'utilisation post-opératoire de narcotiques est une priorité.

L'efficacité de l'analgésie peropératoire pour la prise en charge préventive de la douleur postopératoire, des nausées et des vomissements lors d'une amygdalectomie reste controversée. L'analgésie préventive a été conceptualisée pour la première fois en 1983, avec les travaux de Woolf sur une composante centrale postulée de l'hypersensibilité à la douleur post-traumatique. La lésion tissulaire est caractérisée par des perturbations sensorielles post-stimulus qui donnent lieu à une douleur continue, une hypersensibilité à d'autres stimuli nocifs, ainsi qu'une douleur en réponse à des stimuli autrement inoffensifs. Ces caractéristiques sont attribuables à la fois à une réduction du seuil des nocicepteurs cutanés, ainsi qu'à une augmentation de l'excitabilité du système nerveux central (SNC) aux stimuli nocifs. De nombreuses données expérimentales ont montré que l'analgésie pré-lésionnelle était supérieure à l'analgésie post-lésionnelle en termes de minimisation de l'excitabilité ultérieure du SNC.

Cliniquement, l'efficacité d'une telle analgésie s'est révélée très variable selon la zone anatomique, le type chirurgical, ainsi que l'analgésique utilisé et sa voie d'administration. Une méta-analyse de Cliff et al. ont examiné 66 études en ce qui concerne les critères de jugement principaux des scores d'intensité de la douleur, de la consommation d'analgésiques supplémentaires et du délai avant la première consommation d'analgésiques, et ont démontré que l'administration préemptive d'AINS était supérieure à celle de l'analgésie péridurale, de l'infiltration de la plaie par un anesthésique local, des antagonistes systémiques des récepteurs NMDA, et les opioïdes systémiques.

Le kétorolac trométhamine (Toradol) est un médicament anti-inflammatoire non stéroïdien parentéral qui a été largement utilisé pour fournir une analgésie postopératoire. Dans une étude prospective randomisée en double aveugle portant sur 57 enfants subissant une adéno-amygdalectomie en ambulatoire, Keidan et al. ont trouvé que le kétorolac était comparable au fentanyl en termes de nausées et de vomissements postopératoires et de scores de douleur. Une étude a montré que le kétorolac peropératoire (60 mg IV) associé au fentanyl (2 microgrammes/kg IV), par rapport au fentanyl et au placebo, administrés au moment de l'induction de l'anesthésie, entraînait une épargne significative des opioïdes, une diminution des scores de douleur, une incidence plus faible des nausées et des vomissements et sortie plus précoce par rapport au fentanyl et au placebo chez les patients subissant une laparoscopie diagnostique.

Il existe un risque théorique de saignement post-opératoire avec l'utilisation de Toradol, en raison de son inhibition de l'agrégation plaquettaire et de l'allongement du temps de saignement. Cependant, dans une méta-analyse de 13 essais portant sur 955 enfants subissant une amygdalectomie, Cardwell et al. ont constaté que les AINS postopératoires ne modifiaient pas de manière significative le nombre d'événements hémorragiques périopératoires nécessitant une intervention chirurgicale. À l'heure actuelle, certains cliniciens de l'hôpital pour enfants de Stollery ont pour pratique courante que les patients pédiatriques qui subissent une adéno-amygdalectomie par électrocoagulation standard reçoivent du kétorolac en peropératoire. Son rôle dans l'amélioration de la douleur post-opératoire et le risque possible d'augmentation des saignements post-opératoires reste controversé.

i Woolf CJ: Preuve d'un élément central de l'hypersensibilité à la douleur post-traumatique. Nature 1983; 308 : 386-8

ii Coderre TJ, Catz J, Vaccarino AL, Melzack R : Contribution de la neutoplasticité centrale à la douleur pathologique : examen des preuves cliniques et expérimentales. Douleur 1993 ; 52 : 259-85

iii Aida S, Baba H, Yamakura T, MD, Taga K, Fukuda S, Shimoji K : L'efficacité de l'analgésie préventive varie selon le type de chirurgie : une étude randomisée en double aveugle. Anesth Analg 1999;89 : 711 ivOng CKS, Lirk P, Seymour RA, Jenkins BJ : L'efficacité de l'analgésie préventive pour la gestion de la douleur postopératoire aiguë : une méta-analyse. Anesth Analg 2005;100:757-773

contre Keidan I, Zaslansky R, Eviatar E, Segal S, Sarfaty SM. Le kétorolac peropératoire est un substitut efficace du fentanyl chez les enfants subissant une adéno-amygdalectomie en ambulatoire.

Anesthésie pédiatrique. 14(4):318-23, avril 2004.

vi Green CR, Pandit SK, Levy L, Kothary SP, Tait AR, Schork MA Le kétorolac peropératoire a un effet d'épargne des opioïdes chez les femmes après une laparoscopie diagnostique, mais pas après une ligature des trompes laparoscopique. Anesthésie & Analgésie. 82(4):732-7, 1996 avr.

vii Cardwell M, Siviter G, Smith A Anti-inflammatoires non stéroïdiens et saignement périopératoire dans l'amygdalectomie pédiatrique. Base de données Cochrane des revues systématiques. Édition : 2 Article : CD003591, 2005