KITS-Studie – Ketorolac in der Tonsillektomie-Chirurgie: eine doppelblinde, randomisierte klinische Studie (KITS)

Die intraoperative Analgesie hat ein enormes theoretisches Potenzial, postoperative Schmerzen und damit den Narkosebedarf und die Dauer des anschließenden Krankenhausaufenthalts zu verringern. Es gibt tatsächlich einen Mangel an Beweisen in Bezug auf die klinische Wirksamkeit einer solchen Analgesie. Die Tonsillektomie eignet sich besonders gut für den Einsatz einer intraoperativen Analgesie; die postoperativen Schmerzwerte sind hoch, und die Mehrzahl der Empfänger sind pädiatrische Patienten – eine Population, bei der die Minimierung des postoperativen Narkotikakonsums eine Priorität ist.

Die Wirksamkeit der intraoperativen Analgesie zur präventiven Behandlung von postoperativen Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen bei Tonsillektomie bleibt umstritten. Die präventive Analgesie wurde erstmals 1983 mit Woolfs Arbeit über eine postulierte zentrale Komponente der posttraumatischen Schmerzüberempfindlichkeit konzipiert. Typisch für eine Gewebeverletzung sind sensorische Störungen nach dem Stimulus, die zu anhaltenden Schmerzen, einer Überempfindlichkeit gegenüber weiteren schädlichen Stimuli sowie Schmerzen als Reaktion auf ansonsten harmlose Stimuli führen. Diese Merkmale sind sowohl einer Verringerung der Schwelle von Hautnozizeptoren als auch einer Erhöhung der Erregbarkeit des Zentralnervensystems (ZNS) gegenüber schädlichen Stimuli zuzuschreiben. Viele experimentelle Daten haben gezeigt, dass die Analgesie vor der Verletzung der Analgesie nach der Verletzung im Hinblick auf die Minimierung der nachfolgenden ZNS-Erregbarkeit überlegen ist.

Klinisch hat sich gezeigt, dass die Wirksamkeit einer solchen Analgesie in Bezug auf den anatomischen Bereich, den chirurgischen Typ sowie das verwendete Analgetikum und seinen Verabreichungsweg sehr unterschiedlich ist. Eine Metaanalyse von Cliff et al. überprüfte 66 Studien in Bezug auf die primären Ergebnisse von Schmerzintensitätswerten, zusätzlicher Einnahme von Analgetika und Zeit bis zur ersten Einnahme von Analgetika und zeigte, dass die präventive Verabreichung von NSAIDs der epiduralen Analgesie, lokalanästhetischen Wundinfiltration, systemischen NMDA-Rezeptorantagonisten überlegen war, und systemische Opioide.

Ketorolac-Tromethamin (Toradol) ist ein parenterales, nichtsteroidales entzündungshemmendes Medikament, das ausgiebig zur postoperativen Analgesie eingesetzt wird. In einer prospektiven, randomisierten Doppelblindstudie mit 57 Kindern, die sich einer ambulanten Adenotonsillektomie unterzogen, stellten Keidan et al. stellten fest, dass Ketorolac sowohl in Bezug auf postoperative Übelkeit und Erbrechen als auch auf Schmerzwerte mit Fentanyl vergleichbar ist. Eine Studie zeigte, dass die intraoperative Verabreichung von Ketorolac (60 mg i.v.) mit Fentanyl (2 Mikrogramm/kg i.v.) im Vergleich zu Fentanyl und Placebo bei Einleitung der Anästhesie zu einer signifikanten Opioideinsparung, verringerten Schmerzscores, einem geringeren Auftreten von Übelkeit und Erbrechen führte frühere Entlassung im Vergleich zu Fentanyl und Placebo bei Patienten, die sich einer diagnostischen Laparoskopie unterziehen.

Aufgrund der Hemmung der Thrombozytenaggregation und der Verlängerung der Blutungszeit besteht bei der Anwendung von Toradol ein theoretisches Risiko postoperativer Blutungen. In einer Metaanalyse von 13 Studien mit 955 Kindern, die sich einer Tonsillektomie unterziehen mussten, fanden Cardwell et al. fanden heraus, dass postoperative NSAIDs die Anzahl der perioperativen Blutungsereignisse, die einen chirurgischen Eingriff erforderten, nicht signifikant veränderten. Gegenwärtig ist es bei einigen Ärzten des Stollery Children's Hospital gängige Praxis, dass pädiatrische Patienten, die sich einer standardmäßigen Elektrokauter-Adenotonsillektomie unterziehen, intraoperativ Ketorolac erhalten. Seine Rolle bei der Verbesserung postoperativer Schmerzen und des möglichen Risikos einer Zunahme postoperativer Blutungen bleibt umstritten.

i Woolf CJ: Evidenz für eine zentrale Komponente der posttraumatischen Schmerzüberempfindlichkeit. Natur 1983; 308: 386-8

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