KITS-studie -Ketorolac i tonsillektomikirurgi: en dubbelblindad, randomiserad klinisk prövning (KITS)

Intraoperativ analgesi har en enorm teoretisk potential att minska postoperativ smärta, och därmed narkotiska behov och längden på efterföljande sjukhusvistelse. Det finns verkligen en brist på bevis med avseende på den kliniska effektiviteten av sådan analgesi. Tonsillektomi lämpar sig särskilt väl för användning av intraoperativ analgesi; postoperativa smärtpoäng är höga och majoriteten av mottagarna är pediatriska patienter - en population där minimering av postoperativ narkotikaanvändning är en prioritet.

Effektiviteten av intraoperativ analgesi för förebyggande behandling av postoperativ smärta, illamående och kräkningar vid tonsillektomi är fortfarande kontroversiell. Förebyggande analgesi konceptualiserades första gången 1983, med Woolfs arbete på en postulerad central komponent av smärtöverkänslighet efter skada. Vävnadsskada kännetecknas av post-stimulus sensoriska störningar som ger upphov till fortsatt smärta, en överkänslighet för ytterligare skadliga stimuli, samt smärta som svar på annars ofarliga stimuli. Dessa egenskaper kan tillskrivas både en minskning av tröskeln för hudnociceptorer, såväl som en ökning av excitabiliteten hos det centrala nervsystemet (CNS) för skadliga stimuli. Mycket experimentella data har visat att analgesi före skada är överlägsen smärtlindring efter skada när det gäller att minimera efterföljande CNS-excitabilitet.

Kliniskt har effektiviteten av sådan analgesi visat sig vara mycket varierande med avseende på anatomiskt område, kirurgisk typ, såväl som analgetikum som används och dess administreringssätt. En metaanalys av Cliff et al. granskade 66 studier med avseende på de primära resultaten av smärtintensitetspoäng, kompletterande analgetikakonsumtion och tid till första analgetikakonsumtion, och visade att förebyggande administrering av NSAID var överlägsen den för epidural analgesi, lokalbedövningssårinfiltration, systemiska NMDA-receptorantagonister, och systemiska opioder.

Ketorolac tromethamine (Toradol) är ett parenteralt, icke-steroidalt antiinflammatoriskt läkemedel som har använts flitigt för att ge postoperativ smärtlindring. I en prospektiv, randomiserad dubbelblind studie av 57 barn som genomgår poliklinisk adenotonsillektomi, visade Keidan et al. fann ketorolak vara jämförbar med fentanyl både vad gäller postoperativa illamående och kräkningar och smärtpoäng. En studie visade att intraoperativ ketorolak (60 mg IV) med fentanyl (2 mikrogram/kg IV), jämfört med fentanyl och placebo, administrerad vid induktion av anestesi resulterade i betydande opioidsparande, minskade smärtpoäng, lägre incidens av illamående och kräkningar och tidigare utskrivning jämfört med fentanyl och placebo hos patienter som genomgår diagnostisk laparoskopi.

Det finns en teoretisk risk för postoperativ blödning vid användning av Toradol, på grund av dess hämning av trombocytaggregation och förlängning av blödningstiden. I en metaanalys av 13 studier omfattande 955 barn som genomgår tonsillektomi visade Cardwell et al. fann att postoperativa NSAID inte signifikant förändrade antalet perioperativa blödningar som krävde kirurgiskt ingrepp. För närvarande är det vanlig praxis av vissa läkare vid Stollery Children's Hospital att pediatriska patienter som genomgår standard elektrokauterisk adenotonsillektomi får intraoperativ ketorolak. Dess roll för att förbättra postoperativ smärta och eventuell risk för ökad postoperativ blödning är fortfarande kontroversiell.

i Woolf CJ: Bevis för en central komponent av smärtöverkänslighet efter skada. Nature 1983; 308: 386-8

ii Coderre TJ, Catz J, Vaccarino AL, Melzack R: Bidrag av central neutoplasticitet till patologisk smärta: Granskning av kliniska och experimentella bevis. Pain 1993; 52: 259-85

iii Aida S, Baba H, Yamakura T, MD, Taga K, Fukuda S, Shimoji K: Effektiviteten av förebyggande analgesi varierar beroende på typ av kirurgi: en randomiserad, dubbelblind studie. Anesth Analg 1999;89: 711 ivOng CKS, Lirk P, Seymour RA, Jenkins BJ: The Efficacy of Preemptive Analgesia for Acute Postoperative Pain Management: A Meta-Analysis. Anesth Analg 2005;100:757-773

v Keidan I, Zaslansky R, Eviatar E, Segal S, Sarfaty SM. Intraoperativ ketorolak är ett effektivt substitut för fentanyl hos barn som genomgår adenotonsillektomi inom öppenvård.

Pediatrisk anestesi. 14(4):318-23, 2004 apr.

vi Green CR, Pandit SK, Levy L, Kothary SP, Tait AR, Schork MA Intraoperativ ketorolac har en opioidbesparande effekt hos kvinnor efter diagnostisk laparoskopi men inte efter laparoskopisk tubal ligering. Anestesi & Analgesi. 82(4):732-7, 1996 apr.

vii Cardwell M, Siviter G, Smith A Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och perioperativ blödning vid pediatrisk tonsillektomi. Cochrane Database of Systematic Reviews. Utgåva: 2 Artikel: CD003591, 2005